Granulomatosi con poliangite (GPA)

Che cos’è la granulomatosi con poliangite

E’ una malattia rara ad andamento cronico e ad insorgenza talvolta acuta , con compromissione di organi importanti come ad esempio polmone, rene, nervi periferici, cuore, altre volte insidiosa con coinvolgimento principalmente delle prime vie respiratorie (naso e seni frontali o mascellari). I pazienti con l’impegno delle prime vie aeree a loro volta possono progredire se non curati verso l’interessamento di organi più importanti.  Colpisce prevalentemente la popolazione caucasica mentre è rara tra gli africani e gli asiatici. Può interessare tutte le età senza differenze tra i sessi.

Cause

Sulla base di una predisposizione genetica, fattori scatenanti come eventuali  infezioni  delle prime vie respiratorie e del naso determinano la formazione degli ANCA che attivano un processo infiammatorio a carico della parete dei vasi.

Sintomi

Dolori articolari, febbre malessere generale, perdita di peso inizialmente possono essere o non essere presenti. Tosse, sangue nell’escreato e mancanza di respiro  rivelano il coinvolgimento polmonare sia nella forma di una alveolite emorragica (infiammazione dei polmoni con emorragia)  sia di noduli polmonari multipli e bilaterali (40-70% dei pazienti) che in un quarto dei casi possono escavarsi o sovrainfettarsi. In alcuni casi l’interessamento polmonare può decorrere senza sintomi Sangue  o perdita di proteine nelle urine rivelano l’impegno renale con aspetti che possono essere di lieve entità o evolvere verso una insufficienza renale rapidamente progressiva e condurre alla dialisi anche nell’arco di pochi giorni o settimane. Altre sedi di malattia localizzata sono rappresentate dall’occhio con infiammazione , dalla comparsa di formicolii alle braccia o alle gambe per coinvolgimento dei nervi periferici con perdita della sensibilità o deficit motori, dalla comparsa di noduli cutanei  o di porpora palpabile.

Diagnosi

Un aumento della VES o della  PCR, una anemizzazione più o meno severa, un’aumento delle piastrine e dei globuli bianchi sono pressoché costanti in tutti i pazienti nella fase acuta. Un aumento più o meno marcato della creatinina e il riscontro di sangue nelle urine sono indicativi del coinvolgimento renale, mentre l’osservare sangue nello sputo è indice di una alveolite emorragica. Gli ANCA con specificità per il PR3, patognomonici della malattia, possono essere riscontrati nel 90-95% dei pazienti L’entità del danno d’organo residuo (insufficienza renale, respiratoria, cardiaca, lesioni permanenti dei nervi periferici) dipende dalla precocità della diagnosi, dai farmaci utilizzati e dalla risposta individuale alla terapia.

Prognosi

Se adeguatamente trattata permette una sopravvivenza a 5 anni di oltre il 70% dei pazienti utilizzando le terapie tradizionali (immunosoppressori e cortisone). Il 38% dei malati sviluppa tuttavia nel tempo delle riacutizzazioni della malattia che non sempre possono venire controllate dai farmaci comunemente utilizzati.

Trattamento

La terapia può essere suddivisa in due fasi: l’induzione della remissione e quella di mantenimento. I cortisonici sono utilizzati sia nella terapia di induzione (1 mg/Kg/die o “boli” di 1 gr/die per 3 giorni consecutivi quando vi sia una insufficienza d’organo) che in quella di mantenimento a dosi gradualmente minori. Si sono dimostrati tuttavia insufficienti a controllare da soli una malattia attiva quando ne venga ridotta la dose giornaliera Si associano quindi farmaci immunosoppressori. In presenza di una insufficienza d’organo i farmaci di scelta sono  il Rituximab  (due  infusioni del farmaco a distanza di 15 giorni una dall’altra) o  la ciclofosfamide per os alla dose di 2mg/kg/die per 3-6 mesi o a boli (0.5-2.5 g a intervalli inizialmente di 2-3 settimane poi mensili per 6 cicli consecutivi). La ciclofosfamide presenta tuttavia una tossicità severa sia a breve termine (immunosoppressione grave con soprainfezioni o cistite emorragica) che nel lungo periodo (cancerogenesi) Una volta superata la fase acuta, si preferisce utilizzare farmaci meno tossici e la malattia viene mantenuta in remissione con Azatioprina (2 mg/kg), Methotrexate 20-25 mg/settimana (da preferire nelle forme localizzate di GPA)  Mycofenolato (2 gr/die) o infusioni di 1000 mg di Rituximab ogni 6 mesi. Poiché il trattamento immunosoppressivo può aumentare il rischio di infezioni opportunistiche è consigliabile associare Trimetoprin/Sulfametossazolo (800/160 mg die a giorni alterni o 400/80 mg die) per la prevenzione delle infezioni da Pneumocysti Jiroveci. Non vi sono pareri unanimi circa la durata del trattamento che tuttavia non deve essere inferiore all’anno.