Sindrome di Sjögren

Che cos’è la sindrome di Sjögren

La Sindrome di Sjögren (SS) è una malattia infiammatoria cronica su base autoimmunitaria che appartiene al gruppo delle malattie reumatiche sistemiche. Colpisce principalmente le ghiandole esocrine, in particolare ghiandole salivari e lacrimali, causandone una progressiva riduzione della capacità secretoria. Ne deriva quindi una sintomatologia peculiare caratterizzata da secchezza di occhi e bocca.

La SS è una malattia sistemica poiché può interessare diversi organi o apparati. Si può presentare in forma isolata o, come accade nel 30% dei casi, associarsi ad altre malattie reumatiche sistemiche come artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, miopatie infiammatorie croniche e sclerodermia, o autoimmunitarie come tiroidite di Hashimoto, cirrosi biliare primitiva o epatite autoimmune.

La SS è la malattia reumatica sistemica più frequente dopo l’artrite reumatoide. Colpisce le donne con una frequenza circa 10 volte maggiore rispetto agli uomini e ciò è in parte dovuto all’azione predisponente degli estrogeni. La fascia di età più coinvolta all’esordio è quella che va dai 30 ai 50 anni, non è infrequente tuttavia un’insorgenza più tardiva; molto più raramente si manifesta in età infantile o adolescenziale.

Cause

Non si conosce ancora con certezza quale sia la causa della SS, si suppone, tuttavia, come nella maggior parte delle malattie autoimmuni, che vi sia un’origine multifattoriale, in particolare si ipotizza che la coesistenza di una predisposizione genetica e l’intervento di un fattore scatenante, probabilmente rappresentato da un’infezione virale, determinino l’avvio di una riposta immunitaria disfunzionale. Tra i principali virus verosimilmente coinvolti nell’innesco della malattia vi sono alcuni herpesvirus (citomegalovirus, virus di Epstein Barr, herpes virus 6), i virus dell’epatite B e C e il virus linfotropico umano di tipo 1 (HTLV-1).

L’infezione a livello ghiandolare scatenerebbe una risposta immunitaria inizialmente fisiologica perché diretta verso l’agente infettivo e successivamente aberrante poiché indirizzata contro molecole espresse dalle stesse cellule epiteliali della ghiandola attivate dall’infezione. Il mantenersi di questa condizione causa l’atrofia del tessuto e la degenerazione della funzione ghiandolare.

Sintomi

La sintomatologia tipica della SS è rappresentata dalla cosiddetta sindrome sicca, conseguenza della ridotta produzione di saliva e lacrime. La secchezza del cavo orale (xerostomia) può causare impasto nell’eloquio e difficoltà di masticazione e deglutizione, in particolare per alimenti solidi o secchi, con necessità di assumere frequentemente liquidi per accompagnare l’atto deglutitorio. La secchezza oculare comporta sensazione di bruciore, dolore, percezione di corpi estranei sulla superficie dell’occhio e talvolta fotofobia.

La secchezza di occhio e bocca favorisce lo sviluppo di piccole lesioni a livello di lingua, mucosa orale o della cornea che a loro volta aggravano la sintomatologia. Saliva e lacrime, oltre alla loro azione lubrificante, svolgono anche una funzione antibatterica, pertanto una loro ridotta produzione espone i pazienti ad un aumentato rischio di candidosi del cavo orale, carie dentaria, piorrea ed infezioni cherato-congiuntivali.

La sindrome sicca può interessare più di rado anche altre ghiandole esocrine come quelle della mucosa delle vie respiratorie, mucosa vaginale e cute. Ne deriveranno tosse, secchezza nasale, prurito e secchezza genitale e cutanea; vi è inoltre un maggior rischio di sviluppare infezioni delle vie respiratorie, gastriti atrofiche o pancreatiti.

Un’altra manifestazione tipica della malattia è la tumefazione transitoria e ricorrente delle parotidi, le principali ghiandole salivari dell’organismo, collocate ai lati del volto e davanti all’attaccatura delle orecchie. L’ingrossamento delle parotidi è spesso un sintomo iniziale, nella maggior parte dei casi è monolaterale e si può accompagnare a febbre e arrossamento locale della cute.

I pazienti con SS possono inoltre presentare il fenomeno di Raynaud, segno comune a tutte le malattie reumatiche sistemiche e caratterizzato dalla comparsa di improvviso pallore di una o più dita di mani o piedi a seguito dell’esposizione a basse temperature come conseguenza di un vasospasmo arteriolare.

Oltre alle manifestazioni ghiandolari e al fenomeno di Raynaud la SS può essere caratterizzata, in meno della metà dei casi, da disturbi definiti extraghiandolari o sistemici. Questi possono a loro volta essere distinti in manifestazioni aspecifiche quali febbre, perdita di peso, poliartralgie, mialgie e stanchezza intensa, e quadri legati a infiammazione vascolare (vasculite) e/o coinvolgimento d’organo.

L’infiammazione dei piccoli vasi della cute si manifesta con formazione di ulcere o quadri di porpora, ovvero comparsa di macchioline rosse sulla pelle causate dalla rottura di questi capillari. La porpora è spesso dovuta a particolari anticorpi circolanti chiamati crioglobuline, così definiti perché tendono a depositarsi sulla parete vascolare, danneggiandola, quando la temperatura scende sotto i 37°C. La vasculite crioglobulinemica è una manifestazione che colpisce in particolare i pazienti con SS con infezione da virus dell’epatite C e può comportare, oltre alla porpora, infiammazione di reni (glomerulonefrite) e nervi periferici (neuropatia).

Le manifestazioni d’organo più frequenti sono, infine, nefrite e neuropatia anche in assenza di crioglobuline e artrite.

Diagnosi

La diagnosi di SS viene posta in base ad una valutazione di diversi aspetti clinici come esame obiettivo, esami di laboratorio ed alcuni specifici accertamenti strumentali per lo studio della funzione delle ghiandole salivari e lacrimali.

I principali elementi che si possono riscontrare all’esame obiettivo sono: ingrossamento dei linfonodi, tumefazione e aumento di consistenza delle parotidi, arrossamento della congiuntiva oculare, lesioni della mucosa del cavo orale, infezioni gengivali o carie dentarie, porpora cutanea, ulcere degli arti inferiori o artrite.

Agli esami di laboratorio si possono osservare alterazioni dell’emocromo come anemia, leucopenia (riduzione dei globuli bianchi) o piastrinopenia (riduzione delle piastrine). Nella maggior parte dei pazienti si riscontra inoltre un’eccessiva produzione di anticorpi che si riconosce all’elettroforesi proteica come ipergammaglobulinemia policlonale. Gli autoanticorpi associati alla SS sono gli anticorpi anti-nucleo (80%), l’anti-SSA (70%) e l’anti-SSB (40%). Altri autoanticorpi che si possono osservare frequentemente sono il fattore reumatoide (85%) e le crioglobuline (15%).

I principali esami strumentali che consentono lo studio della morfologia e della funzione ghiandolare e quindi di utilità diagnostica sono:

• Ecografia delle ghiandole salivari: è un esame di semplice esecuzione ed innocuo per il paziente che consente di valutare morfologia, volume e struttura delle ghiandole salivari. Essendo un accertamento poco costoso permette anche di monitorare l’andamento della malattia nel corso del tempo
• Risonanza magnetica delle ghiandole salivari: consente di ottenere immagini con forte dettaglio anatomico e quindi di eseguirne uno studio più approfondito. Tuttavia, essendo un esame costoso, è meno ripetibile nel tempo
• Test di Shirmer: è un test semplice che misura la secrezione lacrimale; si esegue apponendo una piccola strisciolina di carta bibula millimetrata nel fornice congiuntivale e misurando dopo 5 minuti il livello di impregnazione della cartina. Se il livello di imbibizione è inferiore a 10 mm il test è considerato indicativo di secchezza oculare
• Biopsia delle ghiandole salivari minori: è un esame mini-invasivo che prevede il prelievo in anestesia locale di un piccolo campione di mucosa del labbro inferiore per verificare la presenza di un infiltrato infiammatorio a livello delle ghiandole salivari minori.

Trattamento

Le terapie a disposizione per la SS si basano sull’utilizzo di trattamenti sintomatici per le manifestazioni legate alla secchezza oculare e orale e su farmaci immunosoppressori per le manifestazioni sistemiche.

Trattamento della sindrome sicca

La secchezza di occhi e bocca può essere contrastata con alcune semplici norme comportamentali e l’utilizzo di farmaci sintomatici. E’ importante mantenere un’adeguata umidificazione degli ambienti e una buona idratazione, evitare esposizione al vento e fumo di sigaretta e l’utilizzo prolungato di schermi luminosi e monitor. E’ infine utile, ove possibile, eliminare i farmaci che possono contribuire alla secchezza come antidepressivi, antistaminici, beta-bloccanti e diuretici.

Per alleviare la secchezza oculare è indicato l’utilizzo di sostituti lacrimali a base di acido ialuronico, metilcellulosa o polivinil alcol. Nei casi più severi si può utilizzare il collirio con siero autologo, prodotto ottenuto dalla centrifugazione del proprio sangue e ricco di fattori di crescita che contribuiscono alla riparazione del danno corneale. Esistono, infine, colliri a base di ciclosporina A con effetto antinfiammatorio locale grazie all’azione sui linfociti T la cui prescrizione è di specifica competenza dell’oculista.

Per la secchezza del cavo orale può essere utile il consumo di chewing-gum senza zucchero per favorire la produzione di saliva oppure l’utilizzo di spray idratanti. Sono inoltre fondamentali l’igiene orale e l’utilizzo di preparati a base di fluoro per prevenire la formazione della carie.

Se queste misure non dovessero essere sufficienti è possibile, nei casi in la  funzione ghiandolare sia ancora in parte preservata, il ricorso a farmaci come la pilocarpina che stimolano la secrezione da parte del tessuto esocrino residuo; questo comporta un miglioramento complessivo della sintomatologia a livello oculare, orale, nasale, vaginale e cutaneo a fronte però di alcuni effetti collaterali quali ipertensione, palpitazioni, sudorazione eccessiva, vertigini, aumento della frequenza minzionale.

Trattamento delle manifestazioni sistemiche

La terapia delle manifestazioni sistemiche si basa sull’utilizzo di cortisone a dosaggi variabili, idrossiclorochina e, nelle forme più gravi, di immunosoppressori. Gli immunosoppressori più utilizzati sono: ciclofosfamide, azatioprina, metotrexato, micofenolato, ciclosporina A e leflunomide.

Risultati preliminari positivi sembrano inoltre derivare dall’utilizzo di alcuni farmaci biotecnologici, così chiamati perché ottenuti da organismi viventi attraverso sofisticate tecniche di ingegneria molecolare. I più promettenti sembrano quelli in grado di ridurre il numero o la replicazione dei linfociti B, in particolare Rituximab e Belimumab.