Sclerodermia (sclerosi sistemica)

Che cos’è la Sclerodermia

La sclerosi sistemica (SSc), più comunemente denominata sclerodermia, è una malattia autoimmune cronica, caratterizzata da lesioni cutanee indurative, alterazioni vascolari, manifestazioni muscolo-scheletriche e da molteplici impegni viscerali. Viene classificata fra le connettiviti maggiori. Presenta un decorso molto variabile, al quale corrisponde una diversa espressività clinica nei singoli pazienti.

Si riconoscono in generale due forme principali di SSc, a seconda dell’estensione del coinvolgimento cutaneo:

SSc limitata (65-70% dei casi), nella quale le lesioni cutanee indurative colpiscono solo le zone acrolocalizzate (volto, mani e piedi), accompagnate da teleangectasie (dilatazioni di capillari e venule) e calcificazioni sottocutanee; a parte il tubo digerente, il coinvolgimento degli organi interni è in genere meno frequente rispetto alla forma diffusa e lentamente evolutivo.

SSc diffusa (25-30% dei casi), nella quale le lesioni cutanee indurative si estendono in breve tempo dalle zone acrolocalizzate alla parte prossimale degli arti e al tronco, accompagnate da coinvolgimenti viscerali frequenti e spesso evolutivi e severi. La prognosi in questa forma è pertanto più sfavorevole rispetto a quella limitata.

 


Chi è colpito dalla malattia?
La SSc è diffusa in ogni area geografica, senza sostanziali differenze razziali e fra le diverse regioni. In letteratura vengono riportate prevalenze molto variabili della malattia, da 10 a 50 casi ogni 100.000 abitanti (si può stimare che nella Regione Veneto vi siano da 1.500 a 2.000 pazienti). Nel 2017 la SSc è stata inserita nell’elenco delle malattie rare.
La SSc può manifestarsi in tutte le età, anche, sia pure eccezionalmente, nell’età infantile. Il picco d’insorgenza è tra i 40 e i 55 anni. Colpisce più le donne che gli uomini, con un rapporto da 6:1 a 9:1 nelle principali casistiche.

Cause

L’agente eziologico scatenante il processo patologico della SSc rimane ad oggi sconosciuto. L’associazione con alcuni fenotipi antigenici del sistema  HLA, suggerisce che la predisposizione genetica alle malattie autoimmuni possa avere un ruolo nell’insorgenza della malattia. Tuttavia, è bene notare come la SSc colpisca molto raramente membri della stessa famiglia, in quanto non vi è una trasmissione genetica della malattia in senso stretto. Anche fattori ormonali giocano un ruolo rilevante, dimostrato dalla netta prevalenza della malattia nelle donne.

Sono stati invocati come elementi scatenanti della SSc stimoli ambientali quali alcune infezioni virali (citomegalovirus, parvovirus) e l’esposizione a  sostanze tossiche (solventi organici, silice, metalli pesanti), ma gli studi sull’argomento non hanno dato risultati univoci. Anche la questione relativa agli impianti di protesi mammarie al silicone come causa di insorgenza della SSc  non è stata ancora definitivamente risolta.

Sintomi

Il sintomo di esordio della SSc è costituito in oltre il 90% dei pazienti dal fenomeno di Raynaud: episodi di pallore, seguito da cianosi e dal rossore delle mani e di altre zone corporee acroesposte (come il naso o i lobi delle orecchie), scatenati dal freddo o da stati emozionali.

Nel suo decorso, il quadro clinico molto complesso della SSc comprende principalmente i seguenti sintomi e segni:

– lesioni cutanee, prima edematose e poi sclerotiche: causano un volto tipicamente amimico (pieghe cutanee spianate, naso affilato, labbra sottili e rima orale ridotta), un indurimento della cute alle dita delle mani (sclerodattilia), che nella forma diffusa interessa anche le altre zone corporee. Le mani possono andare incontro ad una progressiva retrazione dei tendini che le deforma in flessione e ne limita molto la mobilità e la funzione.

– teleangectasie: sono dilatazioni dei vasi sanguinei superficiali (arteriole, capillari e venule), che formano chiazzette rosso purpuree di varia dimensione, più spesso al volto, al collo, al decoltè e alle mani;

– ulcere ischemiche: complicano le lesioni cutanee in quasi la metà dei pazienti sclerodermici. Sono dovute alla vasculopatia obliterante tipica della malattia e sono localizzate di solito nelle zone acroesposte, più spesso alle dita delle mani. Sono causa di notevole dolore e guariscono molto lentamente, tendendo a recidivare in molti casi nonostante le terapie.

– calcificazioni sottocutanee: si localizzano preferibilmente alle dita delle mani, lungo la superficie estensoria degli avambracci e in corrispondenza delle ginocchia anteriormente. Le calcificazioni possono determinare dolore quando si formano, possono ostacolare il movimento di articolazioni e tendini, possono ulcerare la cute sovrastante, con rischio di infezioni.

– manifestazioni muscolo-scheletriche: comprendono dolori articolari (artralgie) accompagnati talora da evidente infiammazione (artrite), a decorso cronico o intermittente; infiammazioni molto dolorose della guaina dei grossi tendini,  che esitano in scrosci ben apprezzabili alla loro mobilizzazione; osteoporosi  più frequente rispetto alla popolazione generale di pari età e sesso, a causa della ridotta mobilità dei pazienti e del carente assorbimento di calcio, vitamina D e proteine.

– impegni viscerali:  sono molto frequenti nella SSc e ne condizionano la prognosi.

  • L’ apparato digerente è in generale il più colpito. Clinicamente i pazienti accusano una sensazione di rallentamento o di blocco del bolo alimentare nell’esofago (disfagia), bruciore retrosternale e altri sintomi da reflusso, disturbi gastrici (senso di sazietà precoce e digestione lenta),  episodi ricorrenti di diarrea da sovra crescita della flora batterica intestinale, distensione addominale e stipsi ostinata. Ne conseguono malnutrizione e dimagramento.
  • Il coinvolgimento polmonare si verifica nel 70 – 80% dei pazienti e costituisce la causa di decesso più frequente correlata alla SSc. E’ caratterizzato da una interstiziopatia ad evoluzione fibrosante che può interessare il parenchima polmonare (generalmente le basi) in forma lieve o più estesa. I sintomi tipici sono costituiti da una dispnea da sforzo progressiva, tosse secca e, nelle forme severe, insufficienza respiratoria fino alla necessità di ossigenoterapia.  Un’entità clinica distinta dalla precedente e decisamente più frequente nella forma limitata di sclerodermia è costituita dall’ ipertensione arteriosa polmonare, dovuta ad una vasculopatia obliterante delle arteriole polmonari, che se non curata evolve verso lo scompenso cardiaco destro.
  • La cardiopatia sclerodermica colpisce il 20-25% dei pazienti ed è caratterizzata da una disfunzione del microcircolo coronarico che esita in progressiva fibrosi del miocardio. Clinicamente può provocare aritmie ventricolari anche pericolose, disturbi della conduzione intraventricolare e scompenso cardiaco.
  • Il 5% dei pazienti va incontro alla cosiddetta  “crisi renale sclerodermica” caratterizzata da insufficienza renale rapidamente progressiva ed ipertensione arteriosa maligna, che può portare in poche settimane il paziente alla dialisi.

A parte il coinvolgimento gastroesofageo e intestinale che colpisce entrambe le forme di SSc, gli impegni viscerali sono in genere più frequenti ed evolutivi nei pazienti con forma diffusa, ad eccezione dell’ipertensione arteriosa polmonare.

Diagnosi

La SSc dovrebbe sempre essere sospettata nei pazienti che presentano il fenomeno di Raynaud, in quanto oltre un terzo di essi svilupperà la malattia.

La diagnosi precoce è semplice, in quanto quasi tutti i pazienti presentano gli anticorpi antinucleo positivi agli esami ematochimici (in molti casi autoanticorpi ritenuti specifici per la SSc), e alterazioni peculiari alla videocapillaroscopia.

Quando la malattia è conclamata, le lesioni cutanee sono del tutto peculiari, per cui l’esame obiettivo alla visita medica è già molto evocativo ai fini diagnostici.

 

Indagini di laboratorio

Gli anticorpi antinucleo (ANA) sono positivi in oltre il 95% dei pazienti. ANA specifici della SSc sono l’anticentromero nella forma limitata,  l’anti-Scl70 e l’anti-RNApolimerasi III nella forma diffusa.

A differenza delle altre connettiviti maggiori, gli indici di flogosi  (VES, PCR) sono spesso negativi nella SSc. Possono essere alterati in presenza di manifestazioni infiammatorie, o di ulcere cutanee estese, o più spesso per eventi infettivi intercorrenti.

Una anemia microcitica da carenza di ferro è abbastanza comune, come pure una riduzione della protidemia dovuta al malassorbimento.

 

Esami strumentali

La videocapillaroscopia è di fondamentale importanza per la diagnosi precoce di SSc, in quanto evidenzia le caratteristiche alterazioni del microcircolo a livello del letto ungueale: formazione di megacapillari, riduzione della densità capillare con zone avascolari e fenomeni di neoangiogenesi tipicamente inefficace.

Gli esami strumentali sono di rilevante importanza per la diagnosi precoce degli impegni viscerali e per monitorare il loro andamento nel tempo.

Il coinvolgimento polmonare viene studiato mediante la TC ad alta risoluzione (HRCT) che consente di evidenziare le alterazioni tipiche dell’interstiziopatia già in fase precoce. La spirometria valuta la riduzione dei volumi polmonari e della diffusione dei gas dovuta al danno alveolare a alla fibrosi polmonare.  L’ ecodoppler cardiaco consente di sospettare l’insorgenza di ipertensione arteriosa polmonare, che va poi confermata con un cateterismo cardiaco destro.

Le alterazioni tipiche della cardiopatia sclerodermica vengono diagnosticate mediante l’ ECG standard e dinamico delle 24 ore (Holter), che evidenziano i disturbi della conduzione e le aritmie e l’ecocardiogramma, che mostra le alterazioni funzionali dovute alla fibrosi miocardica; si rende talora necessaria anche l’esecuzione di risonanza magnetica cardiaca, nei casi in cui si sospetti una miocardite, cioè un  coinvolgimento infiammatorio del cuore.

L ’ecodoppler renale può documentare l’aumento delle resistenze vascolari intrarenali.

Le alterazioni dell’apparato digerente vengono studiate con la radiologia tradizionale (radiografia con pasto baritato, clisma opaco), e con metodiche più sensibili quali la manometria e la scintigrafia esofagea.

Trattamento

Non essendo praticabile una terapia eziologica della SSc,  il trattamento è basato su una politerapia farmacologica, che cerca di incidere sulle tappe principali della sua patogenesi: le alterazioni vascolari che portano alla vasculopatia obliterante, l’anomala attivazione immunitaria, la funzione sregolata dei fibroblasti che determina il deposito di tessuto fibroso nella cute e  negli altri organi.

Molto importanti per un trattamento globale dei pazienti sono anche la fisioterapia, la terapia occupazionale, l’educazione alimentare e il supporto psicologico.

TERAPIA FARMACOLOGICA

Tutti i pazienti sclerodermici, indipendentemente dalla forma e dalla severità di malattia, vanno trattati con farmaci vasodilatatori orali, soprattutto nelle stagioni con clima freddo. Le ulcere cutanee ischemiche richiedono terapia con potenti vasodilatatori, i prostanoidi, somministrati a cicli per via endovenosa.

Nei pazienti con malattia più severa per la rapida evolutività e per gli impegni viscerali (di solito quelli con la forma diffusa) vi è l’indicazione per una terapia con farmaci immunosoppressori (methotrexato, micofenolato, rituximab). Questi appaiono efficaci sull’interstiziopatia polmonare e sulla miocardiopatia, nelle loro fasi precoci.  Gli effetti dei farmaci immunosoppressori possono essere potenziati dalla plasmaferesi, che consente di  rimuovere dal circolo mediatori implicati nella patogenesi della SSc.

Per quanto concerne i farmaci antifibrotici, recenti studi clinici hanno fornito risultati incoraggianti con il nintedanib, già utilizzato nella fibrosi polmonare primitiva e la cui approvazione è  in corso anche per i pazienti sclerodermici affetti da interstiziopatia polmonare.

Il trattamento di elezione della crisi renale sclerodermica sono i farmaci ACE-inibitori, somministrati ad alto dosaggio. L’ipertensione arteriosa polmonare va trattata con farmaci vasoattivi specifici, in team multidisciplinare con gli specialisti Cardiologi. I disturbi esofago-gastrici trovano beneficio dai farmaci inibitori della secrezione gastrica e talora anche dai procinetici. La somministrazione periodica di disinfettanti intestinali limita la sovracrescita batterica e quindi gli episodi di  diarrea.

 

TERAPIA NON FARMACOLOGICA

La fisioterapia si propone di mantenere o di migliorare l’elasticità cutanea e la mobilità delle articolazioni, per prevenire il più possibile le deformità. Ciò è particolarmente importante a livello delle mani, la cui funzione è in molti pazienti compromessa dalle deformità tipiche della SSc. Le metodiche di intervento più utilizzate sono i massaggi, le manipolazioni, lo stretching e terapie fisiche che prevedano l’utilizzo del calore.

Di rilevante importanza per il trattamento riabilitativo è anche l’economia articolare, parte fondamentale della terapia occupazionale, che insegna ai pazienti strategie per migliorare la capacità di svolgere le attività della vita quotidiana (mangiare, cucinare, vestirsi, lavarsi, svolgere le faccende domestiche).

Essendo l’apparato digerente frequentemente colpito nella SSc, informazioni su una corretta alimentazione sono di notevole utilità per i pazienti: si consiglia ad esempio di evitare cibi troppo asciutti, di limitare l’assunzione di bevande alcooliche, di fare pasti piccoli e frequenti, di mantenere una postura con tronco e capo eretti durante e dopo i pasti, di seguire una dieta ricche di fibre, di assumere probiotici.

Molto rilevante è purtroppo il disagio psicologico provocato dalla SSc. Già la diagnosi di sclerodermia crea disorientamento e preoccupazione nei pazienti. Durante il decorso della malattia l’impatto sulla sfera psichica è dovuto soprattutto alla cronicità, alla constatazione che si tratta di una malattia rara e poco conosciuta, al possibile progressivo deterioramento della immagine corporea, al dolore dovuto alle ulcere cutanee e al coinvolgimento muscolo-scheletrico, oltre che ai disturbi provocati dagli impegni viscerali (disfagia, stipsi, dispnea, ecc.). Ne conseguono per i pazienti un marcato disagio psicologico, difficoltà di adattamento psico-sociale e una crescente preoccupazione per il loro futuro. Per tutte queste problematiche un sostegno psicologico da parte di una figura professionale che conosca bene la malattia e le sue complicanze appare di notevole importanza.


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