Tendiniti, Tenosinoviti ed Entesopatie

Che cosa sono le tendiniti, tenosinoviti e entesopatie

I tendini sono strutture specializzate che possono essere considerate dei ponti funzionali ed anatomici fra il muscolo e l’osso. Essi hanno il compito di concentrare la forza del muscolo in un’area localizzata dell’osso e in alcuni casi, dividendosi in numerose inserzioni, dividono la forza di un singolo muscolo su differenti ossa.

Alcuni tendini, in particolare quelli che necessitano di un ampio raggio di movimento, decorrono attraverso guaine vascolarizzate circondate da cellule che analoghe a quelle della membrana sinoviale e che producono liquido sovrapponibile a quello sinoviale.

I siti di inserzione dei tendini all’osso sono strutture specializzate in cui il tessuto tendineo cambia di struttura e prendono il nome di entesi.

Cause

I processi infiammatori che colpiscono queste strutture si chiamano tendiniti, tenosinoviti ed entesiti; spesso vengono coinvolte anche formazioni limitrofe come le borse, che hanno il compito di ridurre l’attrito fra tendini, entesi e le strutture circostanti.

Le cause alla base di queste patologie sono molteplici, le più comuni sono legate al sovraccarico ed all’invecchiamento di queste strutture legate all’età, più raramente possono trovarsi coinvolte all’interno di altre patologie reumatiche infiammatorie, quali l’artrite reumatoide, le spondiloartriti, le forme infettive e microcristalline. In particolare le entesi sono le strutture alla base del processo infiammatorio che è responsabile delle manifestazioni delle spondiloartriti che più correttamente sono infatti definite come spondiloentesoartriti.

In alcuni casi vengono coinvolte le guaine fibrose che ricoprono i tendini nel loro passaggio in tunnel osteofibrosi, tali processi vengono definiti tenosinoviti stenosanti. Fra i più comuni vi sono la malattia di De Quervain, che interessa i tendini del’estensore breve e dell’abduttore lungo del pollice e la tenosinovite stenosante dei muscoli flessori delle dita delle mani, più comunemente chiamati “dito a scatto”.

Sintomi

Essendo sostanzialmente strutture che si trovano in qualsiasi sede del corpo, tutte possono essere coinvolte, tuttavia alcune parti anatomiche sono colpite più frequentemente di altre. Ad esempio i tendini della cuffia dei rotatori della spalla, i tendini a livello del gomito (le epicondiliti), a livello della mano (frequentemente sedi di tenosinoviti dei flessori ed estensori delle dita), a livello dell’anca, dell’inserzione del tendine d’Achille al calcagno.

I sintomi con cui si manifestano sono:

• il dolore, spontaneo con la pressione o con il movimento, a volte esacerbato sollevando un peso o con il carico, con limitazione a volte molto marcata nell’eseguire l’azione cui il tendine è preposto. Nei casi in cui alla base vi sia una malattia infiammatoria quale una spondiloartrite invece il dolore può essere presente a riposo ed avere una parziale riduzione con l’attività
• il gonfiore, specie in presenza delle tenosinoviti in cui al dolore si associa un aumento del liquido a livello della guaina che avvolge il tendine, spesso associato ad arrossamento, classico esempio le tenosinoviti di flessori ed estensori della mano che si possono trovare in corso di artrite reumatoide o artrite psoriasica
• febbre e malessere, specie se alla base del coinvolgimento di tali strutture vi è una malattia infiammatoria, quale ad esempio l’artrite reumatoide, oppure nelle forme infettive

La tenosinovite di De Quervain si manifesta con dolore e tumefazione dura a livello della superficie esterna del polso. Il “dito a scatto” si presenta con dolore e sensazione di difficoltà nell’estensione del dito, che nelle fasi avanzate diventa invece estremamente difficoltosa ed accompagnata dal tipico scatto nell’esecuzione di tale procedura, si palpa inoltre un nodulo duro in corrispondenza del palmo della mano.

Diagnosi

Nel sospetto di tali forme la partenza è con la visita medica in cui con l’anamnesi si potranno identificare le caratteristiche della sintomatologia e con l’esame obiettivo si può già in molte occasioni arrivare alla diagnosi ed indentificare malattie concomitanti che possano aver contribuito a sviluppare il coinvolgimento di tendini ed entesi. Nell’esame obiettivo rientrano numerose manovre semeiologiche volte all’evocare la sintomatologia dolorosa mediante manovre contro resistenza, in tal modo anche in articolazioni complesse quali la spalla si riesce a definire con precisione il tendine coinvolto fra i molti presenti. Oltre a questa possono essere utili alcuni altri accertamenti sia come esami di laboratorio che come indagini strumentali.

Fra gli esami ematochimici molto utili potranno essere l’emocromo con formula per valutare in particolare il numero dei globuli bianchi, gli indici di infiammazione quali velocità di eritrosedimentazione e proteina C reattiva, che potranno trovarsi elevate in presenza di forme infiammatorie ed infettive. Si potranno inoltre ricercare alcuni parametri che possono identificare patologie sistemiche, quali il fattore reumatoide o gli anticorpi anti peptide citrullinato nel caso dell’artrite reumatoide.

Quando possibile in presenza di tenosinoviti utile l’artrocentesi con analisi del liquido sinoviale, che potrà consentire di valutare le caratteristiche del materiale prelevato, il numero di globuli bianchi, la presenza di microcristalli e di batteri.

Fra gli esami strumentali:

• la radiografia tradizionale ha un ruolo minore, può evidenziare la presenza di calcificazioni nelle sedi di inserzione delle entesi all’osso o in alcuni casi aree si rarefazione dell’osso sempre nei medesimi punti. Può in ogni caso evidenziare la presenza di altre alterazioni articolari come le erosioni, suggestive di malattie quali l’artrite reumatoide, le spondiloartriti o le forme da microcristalli quali la condrocalcinosi
• l’ecografia è probabilmente l’esame principale per studiare tali strutture consentendo di valutarne l’integrità e la presenza di segni indiretti di infiammazione quali la presenza di segnale Power doppler. Consente inoltre di valutare bene le tenosinoviti, identificando l’accumulo di liquido nella guaina peritendinea e può inoltre evidenziare la presenza di calcificazioni a carico dei tendini o delle entesi. Può inoltre consentire l’esecuzione di alcune manovre diagnostiche e terapeutiche quali l’artrocentesi e l’infiltrazione eco guidate
• La risonanza magnetica consente anch’essa di studiare bene tutti i tessuti coinvolti, comprese le articolazioni limitrofe. Permette in determinate forme, quali quelle legate alle spondiloartriti, di indagare alterazioni dell’osso adiacente l’entesi denominate edema osseo e spia di intensa infiammazione.

Trattamento

Il trattamento varia a seconda della causa e del fatto che si tratti di forme acute o croniche.

Sostanzialmente nelle forme localizzate acute può essere sufficiente un breve periodo di riposo, associato a farmaci antinfiammatori o analgesici.

Qualora si tratti di forme croniche oltre ai trattamenti sintomatici ha un ruolo il trattamento infiltrativo con cortisonici e le terapie fisiche (laserterapia, ultrasonoterapia, tecarterapia ed altre) e la fisiochinesiterapia attiva.

In alcuni casi in cui oltre ai sintomi si associano danni significativi a carico di tendini ed entesi (esempio a carico dei tendini della cuffia dei rotatori e del tendine d’Achille) può essere necessario un intervento chirurgico ad opera dell’ortopedico.

Nel caso si sia in presenza di forme infettive, ad esempio nelle tenosinoviti infettive, ruolo fondamentale lo ha il trattamento antibiotico, se possibile mirato sulla scorta dell’antibiogramma ottenuto dalla coltura del liquido sinoviale.

In caso invece di tendiniti, tenosinoviti ed entesiti nel contesto di una malattia reumatica infiammatoria sistemica, oltre alle terapie sintomatiche o locali, necessaria è la cura della patologia di base mediante farmaci di fondo, siano essi quelli tradizionali, quali il methotrexate, l’idrossiclorochina, la sulfasalazina o la leflunomide, siano invece farmaci biotecnologici e le più recentemente introdotte small molecules, quali gli inibitori del Jak.