Sindrome del tunnel carpale

Che cos’è la sindrome del tunnel carpale

La sindrome  del tunnel carpale (STC) è una neuropatia da compressione del nervo mediano nel suo passaggio attraverso il tunnel del carpo.

Le sue caratteristiche manifestazioni sono il  dolore, la debolezza e  la sensazione di intorpidimento alla mano e al polso, spesso irradiati in senso retrogrado all’avambraccio.

La STC è una delle neuropatie da intrappolamento più diffuse fra la popolazione generale adulta, con una prevalenza stimata intorno al 3%, e rappresenta la più frequente fra le patologie da lavoro manuale.

Interessa prevalentemente soggetti in età compresa tra i 35 e 60 anni e colpisce  in particolare il sesso femminile con un’incidenza 3 volte maggiore di quella riscontrata nel sesso maschile.

Può manifestarsi ad una sola mano o a entrambe e in tal caso il coinvolgimento può avvenire contemporaneamente o in tempi successivi.

Il tunnel del carpo è un canale situato a livello del polso, formato dalle ossa carpali sulle quali è teso il legamento trasverso del carpo, un nastro fibroso che costituisce il tetto del tunnel stesso.

Attraverso il tunnel scorrono, nel passaggio dall’avambraccio alla mano, il nervo mediano e i nove tendini flessori delle dita, all’interno delle loro rispettive guaine. Il nervo decorre superficialmente, subito al di sotto del legamento trasverso, tra le guaine dei flessori. E’ un nervo misto, formato da due tipi di fibre, motorie e sensitive: le prime si trovano all’interno del nervo e servono a muovere i muscoli della mano e ad afferrare gli oggetti; le seconde, che formano la parte più esterna del nervo, permettono la sensibilità delle prime tre dita (pollice, indice e medio) e della metà mediale del quarto dito (anulare).

Cause

Sia le ossa del carpo sia il legamento trasverso non sono strutture espansibili e quindi appare chiaro che un aumento della pressione a livello del canale del carpo, dovuto a qualsivoglia causa, determina una riduzione dello spazio a disposizione  delle strutture al suo interno e in particolare il nervo mediano che va incontro ad una sofferenza su base ischemica.

La compressione del nervo mediano può essere la conseguenza di due eventi: 1. riduzione del diametro e del volume del tunnel, come nei casi in cui si ha un ispessimento o lesione delle strutture che lo delimitano 2. aumentato volume delle strutture contenute nel tunnel, ad esempio nel caso di infiammazione dei tendini flessori e delle loro guaine  di rivestimento, definita come tenosinovite. Inoltre  il nervo mediano, a causa della sua posizione superficiale, è particolarmente vulnerabile a traumi e lesioni.

In circa la  metà dei casi, la causa di questa neuropatia da intrappolamento, rimane incerta e si parla di sindrome del tunnel carpale “idiopatica”.

In  realtà l’origine del problema è complessa e spesso multifattoriale: una predisposizione individuale, legata alla conformazione di polso e tunnel,  la storia familiare,  l’età, il peso corporeo,  ma anche fattori genetici e ormonali che potrebbero spiegare ad esempio perché la sindrome del tunnel carpale colpisca maggiormente le donne.

Numerosi studi hanno dimostrato una relazione tra lavoro manuale e  STC ed in particolare per quelle  mansioni che comportano alta ripetitività dei movimenti del polso e delle dita, l’uso della forza, posture disergonomiche, l’utilizzo di strumenti vibranti e il contatto ripetuto con il freddo.

Sono condizioni che riguardano, con maggior prevalenza, i lavoratori impegnati nella lavorazione del legno, nei settori tessili ed alimentare ma che si possono verificare anche in altre attività manuali ripetitive  come il lavoro domestico,  l’uso prolungato del mouse o di uno strumento musicale.

Esistono inoltre forme secondarie di sindrome del tunnel carpale, che si associano con un’ampia ed e eterogenea gamma di condizioni e patologie.

Molto frequente è l’insorgenza della sindrome del tunnel carpale in gravidanza, in particolare nel terzo trimestre (circa il 20% delle gravide), associata alla maggior ritenzione idrica; altre condizioni di alterato bilancio idrico e di edema che possono favorirla sono l’obesità,  l’inizio della menopausa, la terapia estrogenica.

Può  presentarsi  in patologie endocrine  e del metabolismo come l’ipotiroidismo, il diabete mellito, l’acromegalia.

La sindrome del tunnel carpale è una frequente complicanza delle artriti, in particolare dell’artrite reumatoide, conseguenza della tenosinovite dei flessori, ma anche di eventuali alterazioni morfologiche delle ossa carpali.

Può essere secondaria a malattia da deposito come l’amiloidosi, all’insufficienza renale, alle artropatie  da microcristalli (gotta e condrocalcinosi).

Sintomi

La sintomatologia iniziale è caratterizzata da dolore e parestesie (formicolii, dolori simili a punture di spilli o aghi) a carico del palmo della mano e della superficie palmare del primo, secondo, terzo dito e del lato mediale del quarto, ad insorgenza notturna.

I sintomi sono parossistici, si accompagnano a senso di intorpidimento e/o gonfiore delle dita e sono causa di risvegli frequenti del paziente che spesso è costretto a scuotere e sfregare le mani per attenuare il disturbo.  Con la ripresa del sonno, la sintomatologia si può ripresentare anche più volte per notte e talvolta si estende all’avambraccio, a tutto il braccio, lungo il decorso del nervo, fino alla spalla.

Il  quadro clinico può rimanere tale anche per anni; più spesso però, dopo un periodo variabile di mesi o anni, dolori e parestesie divengono anche diurni e, nel tempo, si  può associare un deficit motorio, con un progressivo impaccio funzionale e perdita della destrezza della pinza pollice-indice. Il paziente riferisce difficoltà nell’aprire o stringere una caffettiera, marcato disagio a svitare il tappo di una bottiglia, difficoltà nell’impugnare una penna, impedimento nello strizzare la biancheria. Nelle fasi avanzate può comparire un’ipotrofia dei muscoli dell’eminenza tenar (ossia dei muscoli adduttore breve e dell’opponente del pollice, che formano quella protuberanza, l’eminenza tenar, che sta alla base del pollice, sulla superficie palmare della mano).

Diagnosi

La diagnosi si pone sulla base dei  sintomi, l’accurata anamnesi del paziente, l’esame clinico e viene  confermata da accertamenti strumentali.

L’esame clinico si avvale di alcune manovre per la valutazione della forza muscolare e la sensibilità tattile e di alcuni test utili soprattutto nelle fasi iniziali.

Sono test provocativi, in quanto ricreano la condizione di aumento della pressione nel tunnel carpale, determinando la comparsa delle dolorose parestesie e servono a valutare lo stato di sofferenza del nervo mediano:

una leggera percussione con un martelletto per i riflessi all’ingresso del tunnel carpale evoca una scossa elettrica  irradiata alle prime tre dita (segno di Tinel);

una flessione forzata del polso per un minuto determina la comparsa delle tipiche parestesie (segno di Phalen);

l’applicazione del bracciale dello sfigmomanometro ad una pressione superiore a quella sistolica, per 40 secondi,  evoca la tipica sintomatologia.

La positività di uno o più segni, insieme alla sintomatologia clinica del paziente, può far porre una diagnosi “presuntiva” di sindrome del tunnel carpale.

La conferma del sospetto clinico di compressione del nervo mediano avviene attraverso lo studio elettrofisiologico del nervo mediano (elettroneurografia-elettromiografia), l’esame strumentale principale e dirimente per valutare con precisione l’entità del danno del nervo e, nei casi dubbi, per escludere patologie concomitanti come ad esempio l’artrosi cervicale.

Anche l’ecografia, in associazione allo studio neurofisiologico del nervo, può rivestire  un ruolo diagnostico, in quanto, oltre a permettere la valutazione morfologica del nervo, è in grado di evidenziare cause locali di compressione  come le tenosinoviti dei flessori o lesioni occupanti spazio.

Trattamento

Una diagnosi precoce permette l’attuazione di misure preventive e di un appropriato trattamento conservativo, che può migliorare la qualità della vita del soggetto affetto ed evitare la comparsa di danni irreversibili a carico del nervo mediano con conseguente disabilità. Il trattamento chirurgico si rende necessario solo in una limitata percentuale di casi.

E’indispensabile peraltro stabilire se si tratta di una sindrome del tunnel carpale idiopatica o secondaria e su questo si fonda la scelta terapeutica.

Se i sintomi sono lievi e di breve durata, in assenza di causa specifica, può essere sufficiente una terapia conservativa che consiste nell’utilizzo, prevalentemente notturno, di un tutore polso-mano (supporto che stabilizza il polso in posizione neutrale) con efficacia peraltro variabile.

La modifica di mansioni lavorative e la limitazione di movimenti che inducono il polso a mantenere posizione costante in flessione o iperestensione si rivelano spesso utili nell’attenuare i sintomi.

Auspicabile ad esempio  l’impiego di tastiere e “mouse  pad” ergonomici per il corretto posizionamento del polso durante l’uso prolungato del computer.

Gli analgesici puri (paracetamolo) e gli anti-infiammatori non steroidei (FANS) trovano indicazioni nelle fasi di maggior dolore.

Nel caso di sindrome del tunnel carpale secondaria a tenosinovite dei flessori, come nelle artriti, risulta più efficace la somministrazione per un breve periodo di steroidi (cortisonici).

In pazienti, nei quali non si rileva un sostanziale miglioramento dopo un  approccio conservativo e/o farmacologico,  è indicata la terapia infiltrativa locale con steroide che determina un’attenuazione dei sintomi in oltre il 75% dei casi e che può essere ripetuta a distanza.

Una risposta insoddisfacente alla terapia locale con cortisone, costituisce un’indicazione al trattamento chirurgico, che prevede la sezione del legamento trasverso del carpo.

La terapia chirurgica è  riservata anche alle forme di sindrome del tunnel carpale con deficit di forza e/o sensibilità o con anomalie elettromiografiche marcate e nei pazienti con ipotrofia dell’eminenza tenar.