Lombalgie e lombosciatalgie           

Che cosa sono le lombalgie e lombosciatalgie

Le lombalgie (in inglese low back pain) rappresentano una condizione clinica molto frequente, interessando fino al 70% della popolazione adulta nei paesi più sviluppati e costituiscono anche la causa più frequente di assenza dal lavoro e di disabilità, con conseguenti danni economici e sociali, nei soggetti con meno di 45 anni.

Il termine lombalgia o dolore lombosacrale non fa riferimento ad una diagnosi precisa, ma raffigura piuttosto un’ entità clinica caratterizzata da dolore nella parte lombare della colonna vertebrale. Il dolore, nella maggior parte dei casi, è limitato al tratto lombare della colonna, ma non raramente può anche irradiarsi in modo variabile al bacino e/o lungo il decorso dei tronchi nervosi (lombosciatalgia).

La lombalgia-lombosciatalgia può essere acuta quando si risolve con durata inferiore a 7 giorni o recidivante con più episodi ricorrenti, o cronica quando la durata è maggiore di 6 mesi.

Cause

Nella maggior parte dei casi non è possibile definire la causa certa dei sintomi, e solo in una minoranza si possono riconoscere lesioni definite a carico delle strutture articolari, di quelle peri-articolari o dello scheletro. Pertanto, il dolore lombare può essere causato da lesioni di svariate strutture tra  cui i dischi vertebrali, le vertebre, i muscoli spinali, i tendini, i ligamenti e le radici nervose.
I meccanismi in grado di causare il dolore lombare sono molteplici: banali stiramenti, contratture e sovraccarico dei muscoli e dei ligamenti para- vertebrali, fratture e microfratture dei corpi vertebrali, riduzione dello spazio discale, oltre che da irritazione o compressione delle strutture nervose.

Cause di dolore lombare:

• Malattie congenite (del corpo vertebrale e dell’ arco posteriore)
• Malattie degenerative (spondilodiscoartrosi, polientesopatia iperostosante, sinovite interapofisaria posteriore)
• Malattie infiammatorie (Spondiloartriti sieronegative, Condrocalcinosi, Morbo di Paget
• Malattie neoplastiche (tumori primitivi e secondari da metastasi di origine polmonare, mammella, prostata, tiroide, rene, etc.)
• Malattie infettive (Spondilodisciti acute da piogeni e croniche da tubercolosi, micosi brucellosi, etc.)
• Malattie traumatiche (distorsioni, fratture vertebrali, sublussazione delle faccette)
• Cause meccaniche intrinseche (ipermobolità articolare, iperlordosi lombare, dolore miofasciale, spndilolistesi, tendinopatie)
• Psiconevrosi (ansia, isteria, sindrome fibromialgica, simulazione

Se è vero che le possibili cause di lombalgia sono numerose, in realtà le cause specifiche, che si possono identificare con sicurezza, sono solo una minoranza. In questi casi sono spesso presenti fattori correlati a carichi eccessivi spesso in relazione a determinate attività lavorative o sportive (tennis, calcetto, etc) e il più delle volte i dati clinici e radiologici suggeriscono cause di tipo meccanico o strutturale.
Ma ancor più di frequente non sono presenti alterazioni di nessun tipo (lombalgia aspecifica). La lombalgia aspecifica, caratterizzata dall’ assenza di una chiara base patologica, rappresenta da sola il 70% di tutti i casi.
Le percentuali delle altre cause sono la spondilo-discartrosi (10%), l’ ernia del disco, le fratture da osteoporosi (4%), la stenosi vertebrale (3%), la spondilolistesi (2%), e più raramente neoplasie, infezioni, e spondiliti infettive o infiammatorie (1%).

Tra le cause relativamente frequenti di dolore lombare vanno segnalate le fratture causate da Osteoporosi, che si manifestano in soggetti a rischio, soprattutto di sesso femminile, con menopausa precoce, carenza di calcio, deficit importante di vitamina D e terapia prolungata con cortisonici. Queste forme sono del tutto asintomatiche fino a quando non si manifesta una frattura. In molti casi si tratta di fratture “lente” e progressive. spesso  asintomatiche, ma in altri casi si presentano acutamente, con lombalgia severa ed immobilità che richiede riposo a letto terapie specifiche per un periodo prolungato.

Sintomi

Lombalgie

Nella maggior parte dei casi il dolore è di tipo degenerativo, dovuto a stress meccanici e solitamente è in rapporto a lesioni dell’ architettura articolare. In altri casi prevale la componente infiammatoria che spesso si accompagna ai processi degenerativi della colonna. Più raramente, il dolore è puramente di tipo infiammatorio come nelle Spondiloartriti sieronegative, nella sinovite delle articolazioni interapofisarie posteriori e nei casi di Spondilite infettiva. Il dolore di tipo infiammatorio è più frequente nei soggetti giovani, quasi sempre con ad esordio insidioso, si associa a rigidità mattutina, spesso si irradia agli arti inferiori, può causare disturbi del sonno, e di solito si accompagna ad una notevole riduzione della mobilità della colonna.

Lombosciatalgie
Nella maggior parte dei casi il dolore lombare è localizzato, talora è riferito, ma senza una precisa corrispondenza con la struttura interessata. In altri casi è di tipo irradiato agli arti inferiori perché è causato da un processo patologico a livello di una radice nervosa o di un nervo periferico.

Ernia discale
In questi casi il dolore lombare può essere assente e la distribuzione del dolore alle gambe indica che i sintomi sono causati da intrappolamento di una o più radici nervose.Solitamente l’ernia è monolaterale, interessa soprattutto il 4° e il 5° spazio intervertebrale e si manifesta con intenso dolore in regione lombare, associato a dolore e a torpore lungo il decorso del nervo sciatico o del femorale. Più raramente sono presenti anche disturbi motori o sensitivi (disestesie) dell’ arto interessato.

Sciatica
Quasi sempre la causa è un prolasso di uno o più dischi intervertebrali. Il prolasso discale va a comprimere la radici nervose poste in vicinanza e causa dolore e/o parestesie (bruciore) in un’area degli arti inferiori corrispondente all’ innervazione del nervo che viene compresso.

Una sintomatologia molto simile può essere causata anche da un restringimento del canale spinale (stenosi spinale) dovuto a svariate possibili cause e più frequente nei pazienti anziani. La ristrettezza del canale determina la compressione del sacco durale e delle radici spinali. In questi casi, oltre al dolore lombare e alla sciatica, può essere presente un importante dolore nella deambulazione che compare dopo 50-100 metri (pseudoclaudicatio radicolare). Questa forma va accuratamente distinta dalla claudicatio di natura vascolare causata da una stenosi significativa delle arterie degli arti inferiori.

Infine, una forma di sciatalgia più rara, non di origine erniaria o da stenosi spinale è la Lombocruralgia che si estende solo fino al ginocchio, ed è spesso associata a dolore di tipo infiammatorio, come avviene nelle Spondiloartriti sieronegative, e che il più delle volte interessa soggetti in età giovanile.

Diagnosi

Nella maggior parte dei casi la raccolta attenta dell’ anamnesi del paziente, associata ad un esame clinico completo, è quasi sempre sufficiente a chiarire le cause e il più delle volte non sono necessari ulteriori accertamenti. L’anamnesi dovrebbe riguardare le caratteristiche del dolore, il tipo di esordio, la precedente storia medica generale, l’attività lavorativa e quella sportiva. Lo scopo è comunque quello di identificare, per quanto possibile, le cause del dolore ed in particolare i pazienti che potrebbero presentare una sottostante malattia di rilievo come ad esempio una frattura vertebrale, una spondilite di tipo infettivo, un tumore osseo e altre ancora.

Oltre ad un accurato esame obiettivo, vengono spesso utilizzati metodi di diagnostica strumentale come la radiografia standard della colonna dorsale, lombare e del bacino, che però molto spesso evidenzia solo lesioni di tipo artrosico-degenerativo (spondilosi, spondilolistesi, ernie di Schmorl, iperostosi ed osteoporosi) che il più delle volte non sono direttamente correlate ai sintomi riferiti dal paziente.

Nel sospetto di lesioni causate dalla presenza di ernie, ma anche in quasi tutte le patologie della colonna vertebrale, si utilizzano oggi tecniche più accurate e selettive come la TAC (TC) e la Risonanza Magnetica (RM). La TC è molto utile per lo studio dell’ architettura vertebrale e dei rapporti strutturali tra le componenti ossee e quelle neurologiche, mentre la RM è la tecnica più indicata per per il midollo spinale e le patologie del disco. La sua accuratezza per la diagnosi di ernie del disco è del 90% rispetto al 77% della TC.
Inoltre, per una valutazione precisa della sede e dell’ entità del danno neurologico, sia sensitivo che motorio, si ricorre frequentemente all’ Elettromiografia (EMG) che può risultare molto utile anche per escludere una lombosciatalgia di tipo erniario da forme simil-sciatalgiche di natura infiammatoria o in pazienti che presentano una fibromialgia o un quadro di tipo ansioso e/o depressivo.

In qualche caso è utile eseguire anche degli esami ematochimici di screeninig che servono ad escludere o confermare la presenza di patologie di tipo infiammatorio, dismetaboliche o neoplasie. In questi casi si richiedono pricipalmente emocromo, VES e PCR, elettroforesi proteica, calcemia, fosfatasi alcalina e PSA (nel maschio).

Trattamento

La terapia del dolore lombare rappresenta uno dei campi clinici dove con maggior frequenza si registrano risultati deludenti o anche nessun risultato. Ciò è dovuto al fatto che vi sono numerose forme patologiche in grado di  causare una lombalgia/lombosciatalgia e che il più delle volte le possibili cause non vengono riconosciute o, in diversi casi, non sono riconoscibili. Infatti si possono elencare una miriade di rimedi proposti non solo nell’ ambito della medicina tradizionale, ma anche, e ancor più, in quella alternativa. Gli studi clinici controllati sono limitati e solo raramente hanno dimostrato una reale superiorità dei trattamenti convenzionali rispetto al placebo.
Ancor oggi la cura più efficace, quantomeno nei casi acuti, è il riposo, anche se un riposo prolungato a letto non accorcia i tempi di guarigione, ma anzi, e non raramente, li può allungare. Il riposo è raccomandato solo per uno o due giorni e successivamente è cosigliabile la ripresa delle attività di tutti i giorni compresa, possibilmente, l’ attività lavorativa.

Terapia farmacologica
Il farmaco di prima scelta è il paracetamolo (Tachipirina) che viene considerato il più efficace e sicuro fino alla dose di 3.000 mg al dì (in assenza di un danno renale). All’esordio dei sintomi vengono spesso utilizzati anche anti-infiammatori (FANS) di diverso tipo, ma comunque simili per efficacia, specie se vengono assunti per via orale o intramuscolare, e i miorilassanti. I cortisonici, assunti per via orale, o meglio intramuscolare, vanno impiegati con cautela, a basse dosi, e solo per periodi di breve durata. Si utilizzano soprattutto nei casi con lombosciatalgia.
Una certa efficacia sui sintomi possono avere invece alcuni integratori alimentari, tra cui quelli con acido lipoico a dosi elevate e con boswellia. Scarso significato hanno invece le terapie con vitamine del gruppo B.

Terapia non farmacologica
Nelle fasi acute può essere necessario l’ impiego di corsetti e manipolazioni.
Nelle forme croniche, oltre ai FANS e alla Tachipirina, si può ricorrere a infiltrazioni locali con steroidi in sede epidurale, oltre alla Fisioterapia con le modalità che sfruttano il calore (termoterapia) e quindi anche alla fangoterapia eseguita in ambiente termale .In diversi casi può risultare efficace l’ agopuntura, se adeguatamente effettuata. E’ inoltre molto rilevante una corretta “igiene vertebrale” che possa evitare atteggiamenti scorretti specie al lavoro, oltre alla Kinesiterapia posturale e ad esercizi di rinforzo dei muscoli del rachide e degli addominali.

Il trattamento chirurgico viene riservato a pochi casi selezionati anche perché le lombo-sciatalgie causate da un ernia discale acuta guariscono con il riposo e i farmaci tradizionali nel 95% dei casi entro 4 mesi dall’ esordio dei sintomi. Diverso è il comportamento dei casi con una lombo-sciatalgia persistente (da 4 a 12 mesi e oltre). In questi pazienti la chirurgia con microdiscectomia, che è poco invasiva, determina un miglioramento più rapido e decisamente superiore dei sintomi, rispetto alla terapia tradizionale.