Artrosi del ginocchio

Che cos’è e cause

L’artrosi (OA) del ginocchio (o gonartrosi) è particolarmente frequente e invalidante. Si stima che la frequenza dell’artrosi sintomatica del ginocchio è di 5,4% negli adulti con età maggiore di 18 anni, mentre sale al 30% negli ultrasessantacinquenni. Può interessare sia l’articolazione femoro-rotulea (che si trova tra il femore e la rotula) (Fig.  2) che quella femoro-tibiale (Fig.1) a sua volta suddivisibile nel compartimento mediale o laterale. La distribuzione dell’impegno artrosico è differente a seconda delle sedi: femoro-rotulea (circa 50%), femoro-tibiale mediale (circa 75%) e femoro-tibiale laterale (circa 25%). 

Come per altri tipi di OA, anche quella del ginocchio può essere primitiva (quando non si riconosce una causa) o secondaria. Ovviamente l’età è un fattore di rischio importante per tutti, in quanto col tempo si accumulano i traumi e microtraumi subiti che si associano alla ridotta capacità della cartilagine di resistere a questi insulti. Tra le secondarie le più frequenti sono quelle traumatiche, cause ritrovabili nel 18% circa delle gonartrosi. Ovviamente i traumi possono essere occasionali ma anche legati ad attività sportiva, anche secondari a rottura del menisco o ligamento crociato.  

Sintomi

Il quadro clinico è inizialmente dominato dal dolore in sede anteriore o anteromediale, caratteristicamente di tipo meccanico, che si attenua con il riposo. Dopo una lunga inattività, per esempio al mattino o dopo essere stati seduti a lungo, può aversi una contrattura dolorosa post-inattività. Essa ha comunque breve durata e si attenua con la marcia. Il dolore può essere risvegliato nel fare le scale, soprattutto la discesa, con l’accovacciamento, specialmente per l’OA femoro-rotulea, e dopo l’uso prolungato della pedaliera dell’auto. All’esordio si può trovare anche una dolorabilità delle zone periarticolari e un modesta tumefazione, espressione di un aumento del volume di liquido sinoviale. Successivamente il dolore può interessare tutta l’articolazione, diventare notturno e accompagnarsi a frequenti versamenti articolari. A questo livello il ginocchio può essere caldo e lievemente arrossato. L’impotenza funzionale (difficoltà al movimento) appare solo tardivamente, anche in presenza di un notevole disassamento in varismo o in valgismo. Tuttavia, progressivamente si può bloccare completamente la capacità di movimento. Dal punto di vista obbiettivo, il medico riscontra una limitazione dolorosa dei movimenti di flessione e di estensione, segni di scroscio e dolorabilità dei ligamenti periarticolari. Nel caso di artrosi femoro-rotulea si possono evocare crepitii o scrosci facendo scivolare la rotula sul femore con la pressione delle dita della mano.

Diagnosi e diagnosi differenziale

Assieme ai rilievi clinici che, come abbiamo visto, sono abbastanza caratteristici, risulta indispensabile l’esame radiografico, che dimostra i classici segni dell’OA più volte ricordati. Questo serve sia dal punto di vista diagnostico (riduzione dello spazio articolare e il disassamento, meglio apprezzati sotto carico, l’osteosclerosi, gli osteofiti, che inizialmente sono piuttosto piccoli e i geodi) che per seguire la progressione della malattia. A differenza di altre malattie reumatologiche, gli esami di laboratorio non sono importanti, servono soprattutto per escludere forme infiammatorie. In effetti nell’OA VES e PCR sono sempre nella norma.

In presenza di versamento articolare, è opportuno esaminare il liquido sinoviale che conferma l’assenza di artrite mostrando un liquido poco infiammatorio. Talvolta possono ritrovarsi cristalli di pirofosfato di calcio o di fosfato basico di calcio, che caratterizzano una varietà di OA particolarmente flogistica.

Dal punto di vista prognostico, l’evoluzione dell’OA femoro-rotulea non causa in genere gradi marcati di invalidità e raramente necessita di intervento chirurgico. Variabile è invece l’evoluzione dell’OA femoro-tibiale, a seconda della presenza di vari fattori, tra cui la velocità del disassamento, la presenza di lassità ligamentosa, il tipo di carico, la bilateralità delle lesioni ecc. Può raggiungere comunque, sebbene non frequentemente, livelli di invalidità importante e richiedere quindi la correzione chirurgica.

Terapia

Anche per l’OA del ginocchio si applica lo schema generale di terapia dell’artrosi. Per quanto concerne il dolore, che è soprattutto meccanico, si può far ricorso innanzitutto agli analgesici semplici come il paracetamolo (fino a 3 gr/die) oppure, in caso di scarsa risposta, ai FANS, farmaci che hanno il vantaggio di controllare anche le reazioni infiammatorie, quando presenti. Tuttavia, va tenuto conto delle frequenti controindicazioni che questi hanno, soprattutto nei pazienti anziani, che hanno spesso associate comorbidità, con conseguente assunzione di farmaci (ad esempio anticoagulanti) per cui è meglio evitare i FANS. Nelle forme in cui i farmaci precedenti siano inefficaci o controindicati, si può far ricorso agli analgesici oppioidi, anche questi con debita cautela nei pazienti anziani. Per le forme che tendono a recidivare più frequentemente, alla terapia farmacologica si possono associare le terapie fisiche. La terapia termale (fanghi e bagni) è ideale perché permette di fare movimento in acqua. La ginnastica terapeutica o riabilitativa è ormai sempre più raccomandata per cercare di mantenere sempre più attivo il tono muscolare. Una visita con un Fisiatra è necessaria per avviare un programma terapeutico adeguato che poi verrà eseguito da un Fisioterapista.  Questi professionisti hanno raggiunto ormai livelli di competenza a cui è francamente un peccato rinunciare. 

Se vogliamo cercare di interferire sull’evoluzione della malattia, si possono associare i farmaci condroprotettori (termine che vuol dire proteggenti la cartilagine), la maggior parte dei quali sono a base di acido ialuronico, glucosamina e condroitin solfato, alcune volte combinati tra di loro. Queste sostanze alcune volte vengono vendute come integratori, ma bisogna stare attenti ad assumere le dosi appropriate, cosa che in genere è disponibile con prodotti venduti in farmacia.  Si ritiene che questi farmaci siano tanto più efficaci quanto più precocemente e a lungo somministrati. In genere la risposta sui sintomi richiede più tempo rispetto agli antiinfiammatori (almeno una-due settimane) e vengono continuati per cicli di 2-3 mesi se hanno dimostrato di essere efficaci nella riduzione dei sintomi. Va precisato che la risposta è spesso individuale; ma, in assenza di alternative valide, si tratta di un tentativo conveniente in quanto queste sostanze non danno effetti indesiderati di rilievo. 

L’artrosi del ginocchio è quella che si presta di più alla terapia infiltrativa locale, che può essere eseguita con cortisone se è presente qualche aspetto infiammatorio e soprattutto con cicli di acido ialuronico. Purtroppo di prodotti a base di acido ialuronico ne esistono numerosissimi e con caratteristiche diverse, per cui bisogna evitare quelli poco affidabili. Ovviamente è il medico che vi suggerirà quello giusto, anche sulla base delle caratteristiche della vostra artrosi, ma generalmente conviene affidarsi a marche conosciute e qualità. In caso di fallimento delle altre misure, può essere indicata la terapia chirurgica, che ormai ha fatto progressi da gigante, sovrapponibili a quelli conseguiti nella coxartrosi.