Artriti associate a malattie infiammatorie intestinali (Enteroartriti)

Che cosa sono le enteroartriti

Le artriti associate alle malattie infiammatorie intestinali (artriti enteropatiche o enteroartriti) sono malattie infiammatorie croniche che hanno un’espressione sia a livello intestinale, sia a livello articolare o peri-articolare. Per peri-articolare sin intende che possono coinvolgere, oltre alle articolazioni, anche tendini o entesi (=punti in cui i tendini o i legamenti si attaccano all’osso).

Generalmente le malattie intestinali a cui si fa riferimento sono la rettocolite ulcerosa (RCU) e il morbo di Crohn, che insieme si definiscono malattie infiammatorie intestinali (o in inglese inflammatory bowel diseases, IBD): queste possono presentare sintomi articolari in un 20% di casi circa. A questo caso specifico ci riferiremo in questa trattazione.

Tuttavia, sintomi articolari si possono riscontrare anche in corso di malattie intestinali infettive (per la trattazione di queste di rimanda al link “artrite infettiva e post-infettiva”), di cui un caso particolare è la malattia di Whipple, oppure anche in seguito ad un intervento di by-pass intestinale (v.sotto “Casi particolari di enteroartrite”).

Chi è colpito da questa malattia?

Le enteroartriti colpiscono in modo pressoché uguale maschi e femmine. Le IBD sembrano essere più frequenti nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo, e nei climi più freddi e nelle aree urbane rispetto ai climi caldi e alle aree rurali. Secondo alcune stime, a livello internazionale, la prevalenza delle IBD è di 396 casi ogni 100.000 persone all’anno. Negli individui affetti da queste patologie, in una percentuale variabile di casi si possono presentare anche sintomi articolari. I numeri differiscono molto da una casistica all’altra ma, secondo degli studi recenti, all’incirca un 10% sviluppa sintomi assiali, ovvero a livello della parte centrale del corpo (ad esempio colonna vertebrale e/o sacroliache, cioè delle articolazioni del bacino localizzate nella parte inferiore della schiena), mentre il 13% di pazienti sviluppa sintomi articolari periferici, cioè a livello di quelle articolazioni alle estremità del corpo (ad esempio gomiti, polsi, ginocchia, caviglie, ecc).

Cause

La maggior parte delle volte, il disturbo intestinale precede l’artrite, ma è anche vero che può comparire prima l’artrite e solo successivamente l’IBD. I motivi per cui, nello stesso paziente, abbiamo queste due manifestazioni diverse sono: una comune suscettibilità genetica (legata ad alcuni geni come il cosiddetto HLA-B27) e comuni fattori di rischio come un’alterata permeabilità e funzione della barriera intestinale.

Sintomi

Oltre ai sintomi intestinali, come dolori addominali, diarrea, presenza di sangue o muco nelle feci, febbre o febbricola, i sintomi articolari delle enteroartriti includono:

Artrite periferica: può insorgere contemporaneamente o successivamente ai sintomi intestinali, di solito entro i due anni. L’artrite periferica esordisce acutamente, è in genere oligoarticolare (cioè colpisce meno di 5 articolazioni), è spesso migrante, e colpisce in particolare ginocchia e caviglie. La durata dell’attacco è mediamente inferiore ai 2 mesi. Nella maggior parte dei casi l’artrite si presenta contemporaneamente ad una riaccensione della malattia intestinale o ad altre manifestazioni extra-intestinali.

 Spondilite: per spondilite si intende un coinvolgimento dello scheletro assiale (colonna vertebrale, sacroiliache), che clinicamente è indistinguibile dalle spondiloartriti sieronegative. Talvolta si evidenzia prima della IBD e, a differenza dell’artrite periferica, non si osserva nessun rapporto con i sintomi della MII. Si segnala comunque che una segni di sacroileite (ovvero coinvolgimento infiammatorio delle sacroliache), può ritrovarsi in alcuni soggetti, soprattutto di sesso femminile, che non possono per il resto essere classificati in nessuna delle due varietà periferica o spondilitica.

Diagnosi

Diagnostica di laboratorio

Generalmente gli esami ematochimici mostrano un generico aumento degli indici di infiammazione, come la velocità di eritrosedimentazione (VES) e la proteina C reattiva (PCR). Altri segni infiammatori, non specifici delle enteroartriti ma legati all’infiammazione in generale, possono essere riscontrati: ad esempio ci possono essere anemia, una diminuzione della quota proteica albuminica nel sangue, eccetera. Queste alterazioni sembrano peraltro più legate all’infiammazione intestinale che a quella articolare.

L’HLA-B27 può essere ricercato nel sangue, ma si ritrova soprattutto nei di soggetti con spondilite, raramente in quelli con forma periferica.

Liquido sinoviale

Come per altre forme di artrite, se vi è una rilevante quota di liquido all’interno delle articolazioni, o delle guaine tendinee, è possibile prelevarlo attraverso la manovra di evacuazione chiamata artrocentesi. Questo liquido (detto “liquido sinoviale”) mostra, in caso di enteroartriti, delle caratteristiche infiammatorie, con un aumento di globuli bianchi (fra 3.000 e 5.000 globuli bianchi/mm3), e può essere molto utile per porre diagnosi. La manovra di artrocentesi è peraltro terapeutica, perché consente di ridurre l’impaccio legato alla presenza di eccessivo liquido sinoviale, e può essere seguita da infiltrazione locale.

Diagnostica per immagini

Il medico può richiedere, a seconda della fase di malattia:

• un’ecografia della sede interessata, che è un esame semplice, e non invasivo, che studia con un fascio di ultrasuoni le strutture articolari e periarticolari
• una radiografia, che svela soprattutto quelli che sono gli aspetti cronici della malattia, come erosioni a livello delle articolazioni. A conferma della benignità dell’affezione, nella forma periferica le erosioni sono rare. Invece, la forma spondilitica presenta frequentemente aspetti indistinguibili dalle spondiloartriti
• una risonanza magnetica nucleare, esame complesso e di lunga esecuzione, ma non dannoso per il paziente (non vengono infatti emesse radiazioni ionizzanti). Questa è utile soprattutto nella forma spondilitica, per evidenziare eventuali aspetti di sacroileite (vedi sopra) o infiammazione a carico delle strutture della colonna vertebrale (spondilite, appunto)

Trattamento

Il trattamento farmacologico è mirato sia al controllo della IBD, sia della componente articolare, per le quali possono essere utilizzati farmaci comuni o differenti per l’una e per l’altra.

Per la malattia intestinale,  sono controindicati i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) a causa di un possibile effetto lesivo a carico dell’intestino, per cui in fase acuta si può far ricorso a corticosteroidi per via orale. Alcuni di questi farmaci sono appositamente studiati per dare un effetto a livello locale, solo intestinale, senza essere assorbiti per via sistemica, e quindi senza causare effetti generalizzati.

Come terapie di fondo, cioè da utilizzare in cronico per evitare il riacutizzarsi della malattia, si possono utilizzare farmaci immunomodulanti come la mesalazina o immunosoppressori (es. azatioprina/6-mercaptopurina). Inoltre, possono in alcuni casi essere scelti come trattamento i farmaci biologici di nuova generazione, come gli anticorpi bloccanti il Tumor necrosis factor (TNF) o l’interleuchina 12/23 (IL-12/23), che sono due sostanze responsabili dell’infiammazione a livello intestinale. Questi farmaci biologici sono utilizzati anche per curare l’artrite associata alla IBD.

Per la malattia articolare, in fase acuta possono essere utilizzati lo stesso corticosteroidi per bocca o anche per via locale (intra-articolare), ovvero sottoforma di infiltrazione. Come farmaci di fondo possono essere utilizzati la sulfasalazina e, come accennato, i farmaci biologici che bloccano il TNF o l’IL 12/23.

Casi particolari di enteroartrite

Come accennavamo, oltre alla classica associazione tra IBD e artrite assiale o periferica, altre condizioni morbose intestinali si possono associare a manifestazioni articolari.

Artrite associata a by-pass intestinale

Negli ormai rari casi di by-pass digiuno-ileale effettuati per il trattamento dell’obesità, 1/3 dei soggetti sottoposti possono manifestare una poliartrite erosiva, che esordisce generalmente pochi giorni ma talvolta anche parecchi mesi dopo l’intervento e si risolve generalmente entro un anno. Nella maggior parte dei casi i FANS sono sufficienti per il controllo della malattia.

Artrite associata a malattia di Whipple

La malattia di Whipple è una rara malattia infettiva intestinale, in cui però i soggetti affetti manifestano frequentemente (dal 50 al 90%) sintomi articolari. L’artrite è generalmente poliarticolare, periferica, migrante e non provoca deformità. Raramente può dare sintomi assiali. Il trattamento antibiotico è efficace tanto per l’enterite che per l’artrite.