Artrite reattiva

Cosa sono

L’artrite reattiva (ARe) è un’artropatia infiammatoria che si manifesta dopo 1-6 settimane da un’infezione genitourinaria o intestinale. Talvolta può colpire anche altri organi o tessuti, soprattutto gli occhi e la pelle. In passato veniva chiamata “sindrome di Reiter” dal nome di chi l’aveva descritta per primo, quasi contemporaneamente ai francesi Fiessinger e LeRoy, tutti ufficiali medici che l’avevano osservata durante la I guerra mondiale nei soldati che peraltro combattevano su fronti diversi. L’eponimo Reiter è stato poi cancellato per decisione della comunità scientifica internazionale, in quanto Hans Reiter medico nazista si era macchiato di delitti sotto forma di esperimenti inumani a carico dei prigionieri nei cambi di concentramento. Attualmente l’ARe è considerata una forma di risposta infiammatoria aberrante autoimmune ad alcuni germi gastrointestinali o urogenitali. Per motivi di affinità patogenetica ed anche per il tipo di manifestazione clinica, che può colpire la colonna vertebrale, l’ARe è stata inserita nel gruppo della Spondiloartriti 

Cause 

Si può schematicamente affermare che l’ARe si sviluppa in alcuni soggetti geneticamente predisposti dopo un’infezione genitourinaria o intestinale. Tra le genitourinarie i germi più coinvolti sono: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea, Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum mentre tra le intestinali: Salmonella enteritidis, Shigella flexneri, Shigella disenteriae, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile. 

Come sappiamo, alcune di queste infezioni sono frequenti, potremmo dire endemiche, come quella da Salmonella (intestinale) o da Chlamydia (urogenitale), mentre l’ARe è da considerarsi abbastanza rara, visto che la sua frequenza è stimata in 10-15% per 100.000 abitanti. Colpisce generalmente soggetti giovani, soprattutto di sesso maschile, con età < 30 a.  Si tratta di una risposta abnorme a certi antigeni batterici che portano i linfociti T ad attaccare i tessuti bersaglio, tra cui principalmente la membrana sinoviale delle articolazioni. E’ importante sottolineare che ciò si produce soprattutto in soggetti positivi per alcuni antigeni di istocompatibilità, che regolano le reazioni tessutali, chiamati anche HLA (Human Leukocyte Antigens), un sistema di geni che codifica per proteine presenti sulla superficie delle cellule, essenziali per il sistema immunitario. Queste proteine permettono al corpo di distinguere tra le proprie cellule e quelle estranee, svolgendo un ruolo cruciale in caso di trapianti (per determinare la compatibilità) e nella suscettibilità a diverse malattie autoimmuni. Questi antigeni HLA sono suddivisi in diversi gruppi e quello più associato all’ARe è l’HLA-B27, ritrovabile in circa il 50% dei soggetti, tant’è che talvolta viene usato anche come marker diagnostico. 

Sintomi

I sintomi dell’ARe si manifestano dopo alcuni giorni o poche settimane dall’infezione, che può essersi manifestata soprattutto con diarrea e/o dissenteria per quelle intestinali e cistite o uretrite per quelle urogenitali. Talvolta, soprattutto per le enteriti, l’ARe può insorgere quando ormai l’infezione intestinale è già guarita. Generalmente si ha un’artrite che coinvolge poche articolazioni (oligoartrite), soprattutto degli arti inferiori. La manifestazione è particolarmente acuta, con segni locali di infiammazione, quali eritema, tumefazione, dolorabilità, e colpisce nel 70-80% dei casi le ginocchia, le caviglie ed i piedi. Possono anche colpire i tendini, soprattutto il tendine d’Achile, che anche in questo caso manifesta segni di infiammazione. La malattia può estendersi anche verso l’alto, interessando in particolare le articolazioni del bacino (sacroiliache) e la colonna. 

Se riconosciuta e curata tempestivamente, l’ARe ha un’evoluzione benigna, con remissione anche spontanea. In circa il 40% dei casi però la forma può recidivare, anche a distanza di anni. Più raramente (10-15% dei casi), può diventare cronica.

Contemporaneamente ai primi sintomi, ma anche più tardivamente, perfino quando l’artrite è regredita, possono presentarsi dei disturbi oculari, quali congiuntivite ed uveite anteriore acuta e episclerite. Relativamente frequenti sono i disturbi cutanei, sotto forma di cheratodermia blenorragica, una dermatite che colpisce soprattutto la pianta dei piedi e può evolvere in formazione di vescicole e poi squame.  Abbastanza comuni sono anche i disturbi delle unghie, mentre in rari casi può esserci un interessamento cardiovascolare, quale insufficienza aortica.

Diagnosi

Essendo una forma particolarmente infiammatoria, a livello degli esami del sangue vi è un aumento degli indici di infiammazione, quali VES, PCR e globuli bianchi. Sono molto importanti i test diagnostici di conferma dell’infezione, attualmente molto avanzati, che vanno orientati verso quelle infezioni che hanno più probabilità di essersi sviluppate, con preferenza nel nostro Paese della ricerca di Chlamydiae e Micoplasmi per le infezioni genitourinarie e Salmonella e Yersinia per quelle intestinali. Nei casi più difficili, soprattutto se complicati da impegno oculare, può venire in aiuto la tipizzazione dell’HLA, alla ricerca dell’HLA-B27.

Dal punto di vista radiologico, particolarmente utile è l’ecografia, che riesce ad identificare l’impegno infiammatorio in localizzazioni difficili da valutare clinicamente (ad esempio i tendini o la loro inserzione sull’osso). 

La diagnosi differenziale può essere talvolta particolarmente difficile in quanto, come dimostra l’inclusione dell’ARe nelle spondiloartriti, 

Terapia

Poichè l’ARe è associata o conseguente ad una malattia infettiva, è logico che debba essere messa in atto una terapia antibiotica, che va prolungata per 3 o 6 mesi. Questa terapia può accelerare il tempo di remissione. Tra i farmaci i più indicati ci sono le tetracicline, l’eritromicina, l’associazione di doxiciclina e rifampicina. Quando la forma cronicizza, possono essere utili i farmaci adoperati nelle altre artriti croniche quali l’idrossiclorochina, la sulfasalazina o il methotrexate. In pazienti che non rispondono a questa terapia, è indicata l’introduzione dei farmaci biologici.  

Nella fase acuta che, come abbiamo detto, può essere particolarmente infiammatoria, sono indicati gli anti-infiammatori non steroidei (FANS) e in, caso di versamento articolare, le infiltrazioni intra-articolari di cortisone, farmaco che per via orale è limitato alle forme che colpiscono più articolazioni (poliartriti) oppure quando c’è impegno oculare.