Gotta

Che cos’è la Gotta

La Gotta è una malattia infiammatoria cronica causata da un eccesso di acido urico nel sangue (iperuricemia), con conseguente deposito di cristalli di urato monosodico (UMS) nelle articolazioni ed in altri tessuti dell’organismo.

La Gotta è la malattia articolare infiammatoria (artrite) più frequente nel sesso maschile, ma si ritrova anche nel sesso femminile, sebbene con minore frequenza, generalmente dopo la menopausa. La prevalenza nella popolazione varia, a seconda dei Paesi, dall’1% (Italia, Spagna, Grecia) al 4% (USA, Regno Unito).  L’iperuricemia, condizione predisponente obbligatoria perché si sviluppi la Gotta, è molto più comune, in quanto si ritrova nel 20% circa della popolazione nei Paesi occidentali. Quindi, non tutti i pazienti con iperuricemia sono affetti da Gotta; ciò significa che sono necessari anche altri fattori o circostanze perché questa si sviluppi, fra cui la durata dell’iperuricemia, l’entità dei suoi livelli nel sangue e la predisposizione genetica o, come vedremo in seguito, alcuni fattori scatenanti.

La Gotta è la malattia articolare meglio curabile, ma al tempo stesso la peggio curata. La ragione principale di questo paradosso, peraltro ritrovabile anche in altri Paesi, è che molta gente (incluso alcuni medici) ritiene che la Gotta sia solo la manifestazione acuta e che, una volta passato l’attacco, la Gotta debba ritenersi guarita. Invece, è bene sapere che l’iperuricemia, lentamente ma inesorabilmente, favorisce la formazione di cristalli che si depositano nelle articolazioni ed in altri tessuti. Questi depositi sono inizialmente silenti, ma possono sfaldarsi in qualsiasi momento, liberando nel mezzo i cristalli che provocano l’attacco di artrite molto doloroso e che sono in grado di distruggere progressivamente le articolazioni. Per cui, se non si corregge l’iperuricemia, la Gotta andrà sempre più evolvendosi, estendendosi ad altre articolazioni e, fatto sempre più emergente, colpendo altri organi, principalmente rene e cuore.

La cura è semplice perché esistono farmaci molto efficaci e (peraltro) relativamente poco costosi, utili sia per contrastare l’attacco acuto che per ridurre l’uricemia a livelli di soglia di sicurezza. Se si riduce l’uricemia, i depositi si scioglieranno progressivamente e gli attacchi diminuiranno e poi cesseranno. Prospettiva molto interessante e favorevole, ma difficile da far comprendere, soprattutto per ignoranza. Per cui non curarsi, oltre che sconveniente, è anche stupido.

Cause

La condizione predisponente allo sviluppo della gotta è l’iperuricemia, ovvero quando la concentrazione di acido urico nel sangue (uricemia) è elevata.  Senza iperuricemia la Gotta non può insorgere e, nei pazienti con Gotta, la riduzione dell’uricemia entro livelli di normalità (< 6 mg/dl) fa regredire la malattia, fino alla scomparsa completa dei depositi e degli attacchi.

La Gotta è quindi una delle poche malattie reumatiche di cui si conosce perfettamente la causa e per cui esiste una terapia mirata.

L’acido urico nel sangue è solubile fino a una certa concentrazione (iperuricemia), al di là della quale precipita formando cristalli che progressivamente si depositano soprattutto nelle articolazioni, ma anche in altri tessuti del nostro organismo (ad es.borse, tendini, cartilagine dell’orecchio, rene, cuore, ecc).

Il limite di questa solubilità in condizioni ideali (integrità dei tessuti, pH 7,4 e temperatura 37°) era classicamente stabilito a 6,8-7 mg/dl (420 mmol/l), che era anche (e talvolta lo è ancora) assunto come limite di normalità da molti laboratori. Tuttavia, siccome queste condizioni ideali nella realtà non esistono, le linee guida internazionali fissano ormai a 6 mg/dl il limite di sicurezza, cioè quello al di sotto del quale bisogna tenersi per prevenire o curare la Gotta.

E’ bene sapere, visto che i pazienti alcune volte sentono parlare di uricemia ed altre volte di urato monosodico, che nella pratica i due termini si usano in modo intercambiabile, anche se in senso stretto sono differenti.  Chimicamente l’acido urico, che viene definito un acido debole, circola nel sangue legandosi per circa il 90% al sodio, sotto forma di urato monosodico; quando questo eccede i limiti (iperuricemia), ha tendenza a precipitare, formando cristalli di urato monosodico che sono poi responsabili dell’infiammazione della gotta. Questi cristalli hanno un aspetto caratteristico ad ago e le loro proprietà ottiche al microscopio (meglio se a luce polarizzata) li rendono altamente diagnostici, se l’analisi viene effettuata da esperti.

L’acido urico è normalmente presente nell’organismo in una quota totale (pool) calcolabile all’incirca in 1000 mg. Grossolanamente possiamo stabilirne le fonti in questa misura: 20% dagli alimenti  (la cui quota però può variare notevolmente, soprattutto se si eccede in cibi ricchi di purine, sostanze che poi portano alla produzione di acido urico); il 10% dagli acidi nucleici,  a loro volta prodotti dal metabolismo di alcuni tipi di cellule (ad es. globuli bianchi) che si distruggono per  ricambio naturale o per qualche malattia; 70% (la maggior parte) dalla sintesi endogena, una funzione che l’organismo mette in opera per risparmiare energia, cercando di trasformare i prodotti di degradazione in prodotti di sintesi. Per predisposizione genetica piuttosto rara, alcuni enzimi coinvolti in questa via di sintesi possono essere difettosi, portando ad un aumento della produzione di acido urico.

Una volta formato, l’acido urico circolante viene eliminato per via renale (circa l’80%) o per via fecale (in frazione nettamente inferiore). La maggior parte dei casi di iperuricemia è dovuta ad un difetto della via renale di eliminazione. Ciò avviene soprattutto per cause genetiche (generalmente agiscono assieme diversi geni), ma può anche essere indotta dall’età, da alcuni farmaci (in particolare diuretici ed aspirina a basse dosi) e da alcune bevande, soprattutto a base di alcol o fruttosio.

Poiché il 20% circa della popolazione è affetto da iperuricemia e solo una minima percentuale di loro sviluppa la gotta, vi sono evidentemente altre cause che favoriscono questa tendenza. Alcune di queste non sono note, mentre fra quelle note vi sono: a) I livelli e la durata dell’iperuricemia; il rischio di avere la gotta, soprattutto a lungo termine, è maggiore con livelli più altri e di lunga durata; b) L’età; le modificazioni dei tessuti, soprattutto delle articolazioni, indotte da alcune condizioni, fra cui l’età, favorisce la formazione dei cristalli; c) fattori scatenanti quali traumi, farmaci, malattie acute, stress, ma soprattutto eccessi alimentari.

 

Fattori di rischio 

-Genetici: se i membri della famiglia sono affetti da gotta, c’è più alta probabilità di svilupparla.

-Condizioni di salute: colesterolo alto, ipertensione, intervento di bypass gastrico, obesità, diabete e malattie cardiache possono aumentare il rischio.

-Farmaci: i diuretici possono aumentare i livelli di acido urico; così pure alcuni farmaci per l’ipertensione o quelli che agiscono sul sistema immunitario (ad es. Ciclosporina) assunti dai pazienti trapiantati e, talvolta, dai pazienti con artrite reumatoide o con psoriasi.

-Genere ed età: la gotta è più comune negli uomini rispetto alle donne fino all’età della menopausa. Si ritiene che gli estrogeni naturali proteggano le donne fino a quel momento, ma poi la differenza tende progressivamente ad annullarsi.

-Dieta: mangiare carne rossa e crostacei aumenta il rischio di gotta, come anche l’assunzione esagerata di alcolici. Il fruttosio nelle bibite dolci ha recentemente dimostrato di aumentare il rischio di gotta.

Sintomi

L’attacco acuto di Gotta, soprattutto all’esordio della malattia, insorge in tarda serata o durante la notte, si sviluppa rapidamente in 6-12 ore e colpisce in maniera caratteristica soprattutto l’articolazione dell’alluce, con intenso dolore e dolorabilità, calore e rossore, ovvero tutti elementi che fanno parte della reazione infiammatoria.

Tuttavia queste caratteristiche sono ritrovabili nel primo attacco, ma poi, negli attacchi successivi,  le manifestazioni tendono a modificarsi. Per orientarci meglio, suddividiamo la Gotta in quattro fasi:

  • Iperuricemia asintomatica: Questa è la fase che precede la Gotta acuta, anche se non è detto che poi questa si sviluppi. Anche se non ci sono sintomi, con esami radiologici sensibili (es. ecografia o TAC) si possono ritrovare dei depositi di cristalli (più o meno grandi) nelle articolazioni di un quarto dei soggetti con iperuricemia.
  • Attacco acuto di gotta: Classica manifestazione della malattia, già nota da millenni e descritta abbondantemente dagli storici e dagli stessi padri della Medicina (Ippocrate, Galeno, Celso). L’attacco acuto insorge di solito in tarda serata o durante la notte (o primo mattino), si sviluppa rapidamente in 6-12 ore (poche artriti si sviluppano così rapidamente) e colpisce soprattutto l’articolazione dell’alluce (metatarso-falangea), che si gonfia (tumefazione) ed è interessata anche da intenso dolore e dolorabilità (che vuol dire dolore alla palpazione: certe volte basta sfiorare la parte per provocarlo), calore e rossore, ovvero tutti elementi che fanno parte della reazione infiammatoria. Il primo attacco dura generalmente 5-6 giorni, poi gradualmente cessa.  L’infiammazione è così potente che alla fine dell’attacco, la cute sovrastante l’articolazione si desquama, come dopo una bruciatura.  Quando l’attacco cessa, il paziente ritiene di essere guarito e spesso non fa nulla fino all’attacco successivo, che però colpirà più articolazioni e durerà di più; e così via, fino a quando la malattia non diventa praticamente cronica.
  • Fase intercritica: Periodo senza sintomi tra gli attacchi. Sebbene non ci sia dolore, la gotta non è scomparsa. Questo è il momento di iniziare a gestire la gotta – attraverso cambiamenti nello stile di vita e farmaci – per prevenire attacchi futuri o gotta cronica.

Artrite cronica (tofacea): Evoluzione naturale della malattia se non trattata. Gli attacchi diventano più frequenti e il dolore potrebbe non scomparire più completamente come all’inizio della malattia. Possono verificarsi danni articolari che possono portare a una perdita di mobilità. Con una corretta gestione ed un opportuno trattamento, questa fase è prevenibile. I depositi sono ritrovabili anche in sedi extra-articolari, compresi i lobi degli orecchi e le superfici estensorie di gambe, gomiti e mani. Il termine tofi attribuito a questi depositi fa riferimento alla consistenza calcarea del deposito, che talvolta fuoriesce ulcerando la cute, simile alla pietra di tufo.

Diagnosi

La diagnosi di Gotta è abbastanza agevole se l’attacco acuto si manifesta con le caratteristiche classiche: dolore intenso e tumefazione (gonfiore) all’alluce che insorgono di sera o di notte (o al primo mattino), accompagnati da calore, rossore e dolorabilità.  Tuttavia in molti casi la malattia si presenta in modo meno tipico (ad esempio: può interessare la caviglia o il ginocchio o più articolazioni contemporaneamente, essere meno violenta, ecc.) soprattutto in soggetti che assumono farmaci per altre malattie. In questo caso, di grande aiuto sono l’uricemia e l’ecografia articolare, anche se va precisato che la diagnosi di certezza è possibile solo analizzando il liquido articolare, per ricercare i cristalli di urato responsabili dell’infiammazione.

Dosaggio dell’uricemia

Se il paziente ha subito un attacco che rassomiglia a quello tipico della gotta, è bene determinare l’uricemia. In caso di iperuricemia (livelli di acido urico > 6 mg/dl o 360 mmol/l), il sospetto di gotta diventa più forte. Va però ricordato che esistono artriti di altra natura che possono verificarsi in soggetti con iperuricemia. Inoltre, durante l’attacco acuto l’uricemia può diminuire a causa dell’infiammazione, per poi riaumentare dopo la crisi. Pertanto, il livello di uricemia durante la crisi deve tener conto di questi aspetti ingannevoli.

Radiologia

Poiché inizialmente la gotta non produce danni articolari, le radiografie tradizionali sono di poco aiuto nella fase iniziale. Successivamente, le informazioni sono troppo tardive. Molto più affidabile l’ecografia che, se eseguita da mani esperte (molti Reumatologi sono ottimi ecografisti), può dare informazioni rilevanti e, in caso sia necessario aspirare del liquido dall’articolazione, ci consente di farlo più agevolmente.

Analisi del liquido sinoviale

La diagnosi di certezza assoluta (100%) si ha solo esaminando il liquido che è nell’articolazione (liquido sinoviale). Basta prelevare anche poche gocce di liquido dall’articolazione affetta ed esaminarle al microscopio, per riconoscere i cristalli tipici responsabili della Gotta. Purtroppo i Centri di Reumatologia che eseguono regolarmente questo esame non sono molti, ma stanno diventando sempre più diffusi e distribuiti in tutto il nostro Paese.

Trattamento

La Gotta è una delle malattie reumatiche più facili da curare, se la diagnosi è stata posta correttamente. I farmaci disponibili sono molto efficaci. La terapia della gotta avviene generalmente in due fasi: terapia della Gotta acuta terapia dell’iperuricemia.

Terapia della Gotta acuta

Dato il carattere di intensa infiammazione, bisogna intervenire su questa in modo più rapidamente possibile per combatterla adeguatamente. A tal scopo si impiegano farmaci già noti da tempo:

Colchicina: si tratta di un farmaco conosciuto fin dall’antichità, ma tuttora attuale ed efficace, estratto dalla pianta Colchicum autunnale. In genere viene impiegata a bassi dosaggi, 1-2 compresse al giorno, che sono sufficienti per far regredire la crisi acuta nella maggior parte dei pazienti. Va chiarito che a dosaggi più elevati o in soggetti particolarmente sensibili la Colchicina può indurre diarrea; in questo caso bisogna ridurre il dosaggio; se il disturbo persiste, allora va sospesa. L’efficacia della Colchicina è tanto maggiore quanto più rapida è la sua assunzione dall’inizio dell’attacco.

Anti-infiammatori non steroidei (FANS): sono una valida alternativa alla Colchicina, specialmente se assunti a dosi piene. Tuttavia sono controindicati nei soggetti che assumono anticoagulanti o aspirina o che hanno disturbi gastrointestinali; in quest’ultimo caso vanno assunti con protezione gastrica.

Cortisonici: abbastanza efficaci e sicuri, soprattutto tenendo conto che le dosi più alte si dovranno assumere solo per qualche giorno e poi il mantenimento va fatto a basse dosi; si riservano generalmente ai pazienti che sono intolleranti alla colchicina e/o ai FANS oppure per i quali questi farmaci sono controindicati.

Per combattere la gotta acuta non ci sono solo i farmaci.

I pazienti possono giovarsi anche di applicazioni di ghiaccio sull’articolazione colpita (che serve anche ad evitare la bruciatura della pelle), riposo, evitando l’utilizzo dell’articolazione, ed astensione dall’alcol.

 Terapia per ridurre i livelli di acido urico (ipouricemizzante)

Sedato l’attacco acuto, si passa alla terapia cronica che mira a ridurre il livelli di acido urico (ipouricemizzante), che si inizia anche se l’attacco acuto non è ancora completamente regredito. Se il paziente è già in trattamento ed ha un attacco acuto, non è il caso di interromperlo.

E’ Importante ricordare che i farmaci adoperati per la Gotta acuta vanno continuati per qualche mese (circa 6 mesi) dopo l’inizio della terapia ipouricemizzante!

Obbiettivo principale è ridurre i valori di uricemia al di sotto della soglia di 6 mg/dl ovvero 360 mmol/l. Se questi valori sono mantenuti nel tempo, si ottiene progressivamente sia lo scioglimento dei depositi che si erano già formati (tofi) che la prevenzione di nuovi depositi. Se i depositi già formati sono piuttosto numerosi e diffusi, è meglio tenere l’uricemia a livelli < 5 mg/dl.

I farmaci ipouricemizzanti si suddividono in due categorie:

Farmaci inibitori della sintesi dell’acido urico (uricoinibitori), che bloccano la produzione dell’acido urico, agendo su un enzima chiave, la xantina-ossidasi. In Italia al momento sono disponibili l’Allopurinolo ed il Febuxostat. Hanno meccanismo d’azione simile, con variazioni riguardanti soprattutto il tipo di metabolismo. Vanno entrambi introdotti a basse dosi, che vengono man mano aumentate, controllando contemporaneamente l’uricemia, fino a raggiungere i livelli desiderati. Hanno pochi effetti indesiderati e sono generalmente abbastanza ben tollerati. Bisogna fare attenzione però all’effetto più temibile, provocato da una reazione immuno-allergica che può essere, in alcuni casi (per fortuna rari), molto pericolosa; poiché questa si manifesta quasi sempre con eruzione cutanea, è bene sospendere immediatamente ed avvertire il Medico Curante o il Reumatologo di riferimento. Va però precisato che quest’effetto è molto più presente nelle popolazioni asiatiche, dov’è associato ad una predisposizione genetica che si può testare facilmente.

Farmaci uricosurici, che cercano di aumentare l’eliminazione dell’urato da parte del rene, che negli iperuricemici è difettosa per cause genetiche o per assunzione di farmaci. In Italia siamo stati per molti anni sprovvisti di farmaci di questo tipo. Per fortuna recentemente è stato introdotto in Italia un uricosurico di nuova generazione, il Lesinurad, che viene aggiunto agli uricoinibitori se questi sono insufficienti a raggiungere l’obiettivo di normalizzazione dell’uricemia (< 6 mg/dl).

I farmaci adoperati per la Gotta acuta vanno continuati per qualche mese (circa 6 mesi) dopo l’inizio della terapia ipouricemizzante, in quanto questa, all’inizio, riducendo drasticamente l’uricemia, può far sfaldare i depositi preformati e quindi paradossalmente provocare un attacco. I farmaci per la Gotta acuta possono prevenirli o ridurli (si chiama profilassi)


L’IMPORTANZA DELLO STILE DI VITA

Anche se la terapia farmacologica rappresenta il rimedio principe per il trattamento della Gotta, lo stile di vita, in particolare l‘attenzione agli aspetti dietetici, può contribuire al miglioramento della malattia anche da diversi studi scientifici attendibili.

Quindi, nella vita quotidiana, sono da evitare birra (che contengono purine), superalcolici e bevande contenenti fruttosio; limitare carni rosse, salumi, pesci grassi, frutti di mare e cacciagione; incoraggiare il consumo di latte e acqua e la riduzione di peso corporeo.


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