Artrite post-infettiva

Sono artriti che si sviluppano dopo un’infezione, come conseguenza che può durare mesi o anni (ad esempio quelle da parvovirus o da rosolia), ma senza avere le caratteristiche tipiche delle artriti reattive. In realtà si discute ancora su come classificare queste forme. Comunque, classicamente noi inseriamo in questa categoria malattie che agli inizi del secolo e fino alla scoperta della penicillina, hanno rappresentato un vero e proprio flagello, addirittura la causa di morte più frequente nei giovani con età < 30 anni, ovvero il Reumatismo articolare acuto (Febbre reumatica) e l’artrite psot-streptococcica.

Reumatismo articolare acuto (febbre reumatica) 

Il reumatismo articolare acuto (RAA) è una malattia che può insorgere a seguito di una specifica infezione della gola non trattata e si caratterizza per lesioni infiammatorie a carico delle articolazioni, cuore, sistema nervoso centrale, tessuto sottocutaneo e cute. E’ innescato da un’infezione della gola (faringotonsillite) causata dallo streptocococo β-emolitico di gruppo A, non trattata. Per innescare la malattia l’infezione deve essere localizzata esclusivamente in gola.

Il RAA non è una vera e propria infezione perché le manifestazioni cliniche della malattia non sono provocate direttamente dallo streptococco che infatti rimane localizzato in gola e non è stato rinvenuto né a livello cardiaco, né articolare, né in altri tessuti colpiti dalla malattia. Si tratta piuttosto di una reazione infiammatoria all’infezione streptococcica con manifestazioni cliniche che sono provocate dalla risposta immunitaria del soggetto tramite anticorpi prodotti contro molecole dello streptococco (antigeni) che risultano però simili a molecole umane. Queste ultime vengono riconosciute erroneamente come estranee da parte della risposta immunitaria del soggetto provocando una reazione contro l’organismo stesso.  A tale proposito sembrano avere una certa importanza anche fattori legati alla persona colpita dall’infezione come fattori genetici che possono dar luogo ad una eccessiva risposta immunitaria contro lo streptococco e favorire l’insorgenza della febbre reumatica. L’ereditarietà pare rivestire un ruolo importante dato che la tendenza a sviluppare il RAA pare abbia carattere familiare.

Le condizioni di vita in ambienti sovraffollati, la denutrizione e problemi socio-economici aumentano il rischio di malattia. Infatti fino al secondo dopoguerra era la malattia reumatica infiammatoria di gran lunga più diffusa nei paesi occidentali. Successivamente è andata incontro a un notevole calo di frequenza. Il calo è stato determinato dalla grande diffusione degli antibiotici, miglioramento delle condizioni socioeconomiche e quindi dell’igiene e assistenza sanitaria. In ogni caso resta ancora frequente nelle popolazioni più povere. 

Il RAA colpisce indifferentemente entrambi i sessi e può manifestarsi in qualsiasi fascia di età, anche i predilige la fascia di età tra 5 e10 anni   e in oltre la metà dei casi si manifesta prima dei 20 anni. 

Sintomi. La sintomatologia è molto varia, a seconda della sede infiammata. In genere, i sintomi insorgono 2-4 settimane dopo la scomparsa dei sintomi alla gola. I più comuni sono:

Dolore e gonfiore articolare. riscontrabili nel 70% dei pazienti. Le articolazioni possono essere anche calde e arrossate. In più della metà dei casi sono colpite 2-4 articolazioni, soprattutto ginocchia, caviglie, gomiti e polsi; nel 20% dei casi solo un’articolazione. Il dolore tende a scomparire in un’articolazione e comparire in un’altra (cosiddetto dolore migrante); ogni articolazione rimane infiammata per non più di una settimana. L’artrite regredisce entro 2-6 settimane, senza causare danni articolari permanenti. Febbre elevata (>38°C). Coinvolgimento cardiaco. I sintomi classici sono dolore toracico o palpitazioni causati da infiammazione cardiaca (cardite), nel 50% dei pazienti. La cardite scompare gradualmente, in genere nel giro di 5 mesi. Tuttavia, può causare danni permanenti a carico delle valvole cardiache con conseguente cardiopatia reumatica. La probabilità di manifestare una cardiopatia reumatica varia a seconda della gravità della cardite iniziale e dipende anche se le infezioni streptococciche ricorrenti vengono trattate o meno. Eruzione cutanea simile alla scarlattina. Più rara, in 1-5% dei pazienti. Compare di solito all’attenuazione degli altri sintomi, può manifestarsi un’eruzione cutanea liscia, ad anello, di colorito roseo, con la parte centrale pallida, non dolorosa né pruriginosa, con margini ondulati (eritema marginato); di solito è localizzata al tronco, si risolve rapidamente, a volte in meno di un giorno. I noduli sottocutanei compaiono in 10-20% dei pazienti, sono piccoli rigonfiamenti rotondeggiati sottocutanei, duri ma non dolorosi, di dimensioni variabili (0.5-2 cm), di solito nelle protuberanze ossee o sul decorso dei tendini vicino alle articolazioni interessate. Scompaiono spontaneamente. Coinvolgimento del sistema nervoso, nel 20-30% di pazienti sotto forma di corea minor di Sydenham che si caratterizza per movimenti involontari, movimenti a scatti, incontrollati che possono interessare qualsiasi muscolo, tranne quelli oculari; di solito sono colpite gradualmente le braccia e le gambe. La comparsa di smorfie facciali (un’espressione facciale distorta) è comune.  Questi movimenti scompaiono con il sonno mentre sono favoriti dai movimenti volontari e dall’emozione. Si manifestano circa due mesi dopo l’infezione streptococcica, in genere dopo la scomparsa di tutti gli altri sintomi. 

Il RAA ha un decorso acuto e nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente, indipendentemente dalla terapia, entro 2-3 mesi con regressione della febbre, artrite, manifestazioni cutanee e normalizzazione degli esami ematici. Solo la corea, che compare spesso tardivamente rispetto agli altri sintomi, può perdurare anche per vari mesi.

Tuttavia le valvole cardiache vanno incontro ad esiti cicatriziali permanenti e conseguenti alterazioni valvolari in 30% dei pazienti, anche gravi. 

E’ importante segnalare come in un terzo dei casi tuttavia l’infezione streptococcica è asintomatica. Capita infatti che alcuni bambini con cardite non presentino alcun sintomo e gli esiti dell’infiammazione siano rilevati solo anni dopo, quando viene scoperto il danno cardiaco.

Le recidive di febbre reumatica innescata da una nuova infezione streptococcica si verificano soprattutto nel primo anno e in assenza di terapia antibiotica. Tali recidive posso portare a deformità articolari come la cosiddetta artropatia di Jaccoud alle mani.

Diagnosi.La malattia viene diagnosticata sulla base di una combinazione dei sintomi e dei risultati degli esami: Manifestazioni cliniche, Colture del tampone faringeo, inviate a un laboratorio di analisi per verificare la presenza di streptococchi; esami del sangue, come la VES e PCR che indicano la presenza di infiammazione;  Elettrocardiogramma (ECG) e spesso ecocardiogramma. L’ECG permette di osservare le alterazioni del ritmo cardiaco. L’ecocardiogramma permette di diagnosticare tramite ecografia le anomalie valvolari cardiache recente infezione streptococcica documentata.

Terapia. La terapia dell’attacco acuto di febbre reumatica prevedere: 

• Antibiotici come penicillina o macrolidi, considerando la possibilità che l’infezione streptococcica che ha innescato la febbre reumatica non si sia risolta
• Aspirina (da preferire nei bambini) o farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) a dosi piene
• Corticosteroidi a volte, raccomandato in associazione ad aspirina o FANS se tra le manifestazioni cliniche vi è una cardite

Prevenzione. La migliore prevenzione del RAA è il trattamento precoce e completo delle infezioni faringee da streptococco mediante l’utilizzo di antibiotici.

Artrite post-streptococcica

Come il RAA è dovuta a una reazione immunitaria del soggetto dopo una infezione alla gola da streptocococo β-emolitico di gruppo A. I casi di artrite associata a streptococco sono stati riscontrati sia nei bambini, sia nei giovani adulti. Di solito si sviluppa entro i 10 giorni successivi all’infezione alla gola. 

Si tratta di un’entità clinica distinta dal RAA. Diversamente da questo, dove l’artrite interessa principalmente le grandi articolazioni in modo “migrante” e transitorio, il coinvolgimento articolare nell’artrite post-streptococcica interessa più articolazioni contemporaneamente, sia grandi che piccole così come lo scheletro assiale ed è persistente (i sintomi possono persistere per mesi). E’ diversa dal RAA anche in quanto i pazienti affetti da artrite post-streptococcica probabilmente non svilupperanno la cardite.

Inoltre l’artrite post-streptococcica si differenzia rispetto alla febbre reumatica perché poco responsiva alla somministrazione di FANS e aspirina. 

Diagnosi. La diagnosi di artrite post-streptococcica si basa sul riscontro di artrite con prove di recente infezione streptococcica (tramite tampone faringeo) in assenza di altri sintomi indicativi di una diagnosi di febbre reumatica. Potrebbe presentarsi febbre bassa con esami di laboratorio anomali indicanti infiammazione (PCR e/o VES aumentate), sebbene in modo minore rispetto alla febbre reumatica. E’ necessario escludere altre cause di dolore e gonfiore articolare come per esempio la malattia di Lyme o l’artrite reumatoide all’esordio. 

Terapia. Vengono prescritti antibiotici per il trattamento della faringotonsillite streptococcica, in particolare penicillina o macrolidi, considerando la possibilità che l’infezione streptococcica che ha innescato l’artrite post-streptococcica non si sia risolta. 

Come terapia sintomatica sono impiegati farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) associati o meno a terapia corticosteroidea.

Inoltre, questi pazienti devono essere seguiti attentamente con follow-up ecocardiografico e clinico per vari mesi per individuare una possibile comparsa di cardite che porterebbe a formulare la diagnosi di RAA.