Artriti

Che cos’è…

In una classificazione molto semplificata, ma che riteniamo efficace, le malattie articolari possono essere suddivise in due grandi famiglie: le forme infiammatorie e le forme degenerative. Le prime vengono chiamate artriti, in accordo con il suffisso –ite che sta ad indicare infiammazione. Ovviamente, questo suffisso -ite viene applicato anche altre affezioni infiammatorie, sia pure non articolari, quali ad es. bronch-ite, polmon-ite, rin-ite, sinus-ite, paradont-ite, appendic-ite, ecc. 

Le forme degenerative articolari sono rappresentate essenzialmente dall’artrosi, che è una delle malattie più frequenti nella popolazione. Anche in questo caso il suffisso ci aiuta a capire. In effetti –osi sta per degenerazione, ma è utilizzato soprattutto per spiegare che non siamo di fronte ad una patologia in cui domina la componente infiammatoria. Altri esempi di malattie degenerative sono: scoli–osi, lord–osi, polip–osi, osteopor–osi, ocron-osi, ecc. 

Tuttavia, come i nostri lettori sanno, le classificazioni, proprio per il tentativo di semplificare che le caratterizzano, devono essere interpretate in modo elastico. Per cui per comodità hanno continuato ad essere contrassegnate dal suffisso-osi alcune delle malattie che si è poi scoperto essere infiammatorie, quali ad esempio la tubercol-osi, la silic–osi, le vir–osi, ecc. Anche per l’artrosi, vi è sempre più evidenza di un coinvolgimento locale infiammatorio, tant’è che gli anglosassoni chiamano l’artrosi “osteoarthritis”, indicando con il suffisso –itis, la presenza di una componente infiammatoria. Comunque in altri Paesi europei, come la Francia, la Germania e la Spagna, si continua a chiamare questa malattia artrosi, come in Italia. 

Quindi, abbiamo visto come la componente dominante che caratterizza le artriti è l’infiammazione, che può esprimersi tanto clinicamente che dagli esami di laboratorio. Sia dal racconto del paziente che dalla visita, il medico distingue sintomi e segni che depongono per una forma infiammatoria, quali dolore, dolorabilità (dolore quando si tocca la parte), tumefazione (gonfiore), rossore, calore in una o più articolazioni, talvolta accompagnati da febbre. Alcune volte queste manifestazioni non sono tutte presenti contemporaneamente, ma indicano fortemente in quale direzione bisogna procedere a scopo diagnostico.  

Queste espressioni caratteristiche delle artriti sono strettamente legate e causate dall’infiammazione della membrana sinoviale (sinovite) e dalle erosioni ossee, secondarie alla sinovite.

Cause e classificazione

Come spieghiamo meglio nel capitolo delle artriti indifferenziate, le possibili cause dell’artrite possono essere numerosissime, tant’è che le classificazioni sono continuamente modificate, man mano che si hanno nuove acquisizioni. Noi vi proponiamo la seguente, che è volutamente molto semplificata:

A. Artriti primarie  (artriti di cui non si conosce la causa precisa)

B. Artriti secondarie a:

a) Infezioni 

b) Depositi di cristalli

c) Alterazioni genetiche

1. 1. Tra le artriti primarie spicca per importanza e per complessità l’artrite reumatoide, di cui sappiamo quasi tutto circa i meccanismi che la fanno sviluppare, soprattutto immunitari, ma non della causa che l’ha generata. Anche il gruppo delle spondiloartriti rientra in questa categoria; pure in questo caso abbiamo fattor progressi enormi nella conoscenza dei meccanismi, ma non della causa che l’ha provocata, anche se il gruppo delle artriti reattive ci insegna cosa può accadere in molti casi: un germe scatena una forma latente per la quale eravamo geneticamente predisposti. Poi, quando il germe scompare, in alcuni casi la malattia regredisce completamente, in altri permane e diventa cronica. Poi, vi è tutta la categoria delle artriti che si accompagnano alle malattie reumatologiche sistemiche autoimmuni, ad esempio lupus eritematoso sistemico, sindrome di Sjögren, sclerodermia, ecc, in cui la componente  articolare non è così aggressiva come per le altre di cui abbiamo detto prima. Come vedremo successivamente, in alcuni casi, pur essendo ragionevolmente certi che una malattia faccia parte di una determinata categoria, non abbiamo tutti gli elementi per una diagnosi precisa, da cui i termini di connettivite indifferenziata o artrite indifferenziata.
   2. Le artriti secondarie sono ovviamente più facili da approcciare, visto che perlomeno conosciamo (o sospettiamo) le cause. 
      1. Le cause infettive, come vedremo nei capitoli specifici, possono dividersi a loro volta in artriti in corso di malattie infettive (ad esempio in corso di epatite, di tubercolosi, di virosi quali il Covid-19, di malattia da parvovirus B19, ecc), artrite infettiva o settica (quando l’infezione colpisce in modo specifico l’articolazione, con identificazione del germe all’esame colturale,  anche se poi può diffondersi a tutto l’organismo); artrite reattiva (come quelle provocate da streptococco o salmonella o chlamydia) quando il germe pur provocando un’infezione in una sede non articolare (gola, intestino, apparato urogenitale, ecc), per motivi di reattività immunitaria, porta ad  una reazione infiammatoria a livello articolare (dove però non si trova il germe e viene per questo chiamata artrite sterile); ciò avviene soprattutto nei soggetti geneticamente predisposti
      2. Le artriti da cristalli possono essere di diverso tipo, ma le nettamente più frequenti e note sono quelle da urato monosodico (che si forma per un eccesso di acido urico) come la gotta o quelle dai cristalli di pirofosfato di calcio come la pseudogotta o condrocalcinosi. Paradossalmente queste malattie, pur facili da identificare (da parte degli specialisti, generalmente Reumatologi), sono ancora misconosciute e, soprattutto, mal curate.
      3. Quando parliamo di alterazioni genetiche non facciamo riferimento a quello che abbiamo detto in termini di predisposizione, che in sostanza vuol dire che solo una minoranza dei predisposti contrae la malattia, ma di vera e propria trasmissione ereditaria; negli ultimi anni si sono fatti progressi enormi soprattutto nell’ambito delle malattie autoinfiammatorie, rare ma spesso molto gravi; per la maggior parte di queste si è trovata l’alterazione genetica che le causa e che, inoltre, permette di diagnosticarle con precisione. Come vedremo nel capitolo specifico, il termine autoinfiammatorio è nato in contrapposizione a quello di autoimmune e vuol dire che ci sono delle malattie caratterizzate da episodi di infiammazione periodici apparentemente spontanei, che si esprimono soprattutto con febbre, impegno articolare, cutaneo ed oculare, nei quali non è possibile ritrovare elementi che possano far pensare ad una malattia autoimmune (autoanticorpi o attivazione linfocitaria). 

Sintomi e segni. Origine e meccanismi

La membrana sinoviale

Come si può vedere dalla figura 1, il tessuto bersaglio nelle artriti è la membrana sinoviale, che rappresenta il cuore delle articolazioni, ricca di cellule e di vasi, che serve per far pervenire gli elementi necessari al funzionamento ed alla nutrizione dell’articolazione. Fisiologicamente, le cellule principali (sinoviociti) sono di due tipi, uno che serve per tenere pulita l’articolazione fagocitando ed espellendo i prodotti di scarto, l’altro per produrre le sostanze che permettono al liquido sinoviale che bagna l’articolazione le proprietà nutrienti e lubrificanti. Tra queste la più nota è l’acido ialuronico. Tuttavia, nella membrana sono presenti altre cellule immunitarie, (ad es. i linfociti, i macrofagi, ecc), tutte pronte per una reazione infiammatoria da trasmettere all’organismo se c’è un segnale di pericolo (danger) in genere dovuto a qualche germe o a qualche sostanza anomala. La conseguenza più normale di questa reazione è l’infiammazione della membrana sinoviale (sinovite), che si ispessisce marcatamente (con formazione di una sorta di panno), incrementa la vascolarizzazione e produce a sua volta sostanze pro-infiammatorie, tra cui le citochine di cui parleremo spesso anche quando faremo riferimento ai farmaci biologici. Fra tutte le sostanze liberate, le più pericolose e temibili sono quelle che provocano erosioni.

Alterazioni principali caratteristiche dell’Artrite. La struttura bersaglio principale è la membrana sinoviale che si infiamma e si ispessisce (sinovite). Come conseguenza si formano erosioni ossee che poi possono provocare blocco dell’articolazione. La cartilagine si degenera e si assottiglia e l’infiammazione causa anche un’osteoporosi dell’osso adiacente all’articolazione.

Conseguenze cliniche dell’infiammazione sinoviale

Celso, un grande erudito del I secolo dC  che si era dedicato alla medicina, descriveva in un libro che per fortuna è sopravvissuto, quali erano i segni cardinali dell’infiammazione: rubor (rossore), calor (calore), tumor (tumefazione o gonfiore), dolor (dolore). Ebbene, tutti questi elementi sono tuttora validi. Per cui, se vediamo una persona che presenta un’articolazione queste manifestazioni, vi sono molte probabilità che si tratti di una sinovite e quindi di un’artrite. Talvolta non tutti questi segni sono presenti contemporaneamente, ma ovviamente il medico è in condizione di valutare l’assieme.

Quest’infiammazione, come vedremo negli altri capitoli, può colpire un numero variabile di articolazioni, da una (monoartrite) a poche (oligoartrite) o tante (poliartrite). Queste espressioni possono variare a seconda del tipo di artrite, per cui il Reumatologo ne tiene conto per la diagnosi, come anche in quale momento della giornata fanno più male, in seguito a quale evento si sono prodotte, ecc. Altri elementi caratterizzanti sono il coinvolgimento dei tendini o di altre parte del corpo (occhio, polmoni, cuore, ecc), se sono presenti febbre, alterazioni circolatorie, eritemi, ecc. Tutti questi aspetti sono ben noti ai Reumatologi che, ricordiamolo sono degli Internisti a tutti gli effetti e quindi traggono molti spunti dalla visita.

Esami di laboratorio e radiologici

Come vedremo nei capitoli specifici, il Reumatologo, per approfondire la natura dell’artrite, si serve spesso di alcune indagini, sia radiologiche che del sangue (laboratorio). La presenza di segni di infiammazione nel sangue (testimoniata soprattutto dalla Proteina C reattiva aumentata) non fa altro che confermare che siamo di fronte ad una forma infiammatoria, ma non ne specifica la natura. Invece più utile ai fini diagnostici è la presenza degli anticorpi anti-citrullina (anti-CCP), più specifici per artrite reumatoide, degli anticorpi antinucleo (ANA), soprattutto anti-ENA, dell’aumento dell’Uricemia (gotta) ed altri indici che depongono per affezioni che ovviamente il Reumatologo ha bene presenti. 

Dal punto di vista radiologico, vi sono diverse possibilità di indagine, sia la classica radiografia (che può mostrare le erosioni lesioni tipiche delle artriti, ma anche la presenza di calcificazioni o di artrosi) che la risonanza magnetica, che consente di vedere le parti molli (non visibili alla radiografia tradizionale), indicarci cioè se la membrana o i tendini sono infiammati, se c’è un infiltrato osseo, se c’è versamento articolare ecc). Negli ultimi anni, si è sviluppata sempre più l’ecografia articolare alla quale si sono dedicati anche gli stessi Reumatologi i quali possono servirsene durante la visita per meglio valutare la natura di certi aspetti oppure effettuare un’infiltrazione in modo più mirato.