Gli effetti dell’esercizio fisico in generale sono ampiamente studiati e ben noti a chiunque, meno nota invece è la conoscenza di quanto esso sia fondamentale per la salute e per il benessere, anche nei pazienti con patologia reumatica.
Studi recenti dimostrano infatti, che circa il 68% dei pazienti con malattie reumatiche di età > 55 anni sono inattivi, o che, in generale, svolgono inferiore attività rispetto al livello raccomandato dalle linee guida internazionali per l’attività fisica a vantaggio della salute.
Le più comuni motivazioni a sostegno della ridotta attività sono spesso dovute a credenze sbagliate, come ad esempio che il movimento possa arrecare ulteriore danno alle articolazioni o che l’inattività possa essere utile per evitare il peggioramento delle condizioni di salute.
L’esercizio fisico e l’attività fisica in genere risultano invece fondamentali per il benessere psicofisico, anche in caso di patologia reumatica, tanto da essere considerati una medicina, ovvero un rimedio per la salute e, se eseguiti correttamente, totalmente privi di effetti collaterali.
Come avviene per una medicina, gli effetti benefici si ottengono con un approccio personalizzato mediante l’individuazione degli esercizi e delle attività più appropriate, nonché della corretta posologia.
Numerosi studi in letteratura scientifica offrono evidenze utili ad orientare la corretta prescrizione di attività e di esercizio fisico, inoltre OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) ed EULAR (Società Europea di Reumatologia) forniscono chiare raccomandazioni e linee guida che vengono di seguito riassunte:
E’ raccomandato: una quotidianità attiva, limitando il più possibile l’uso dell’auto o dell’ascensore; l’esercizio aerobico per almeno 20 minuti con una frequenza di 3/5 volte a settimana; l’esercizio di rinforzo, di allungamento e propriocettivo (dalle 2 alle 3 volte a settimana).
Nello specifico, l’esercizio aerobico apporta benefici sul sistema cardiocircolatorio e respiratorio, incrementando la resistenza allo sforzo con conseguente diminuzione della fatica. Uno strumento utile per monitorare l’attività quotidiana è l’orologio contapassi, che andrà impostato con un target di partenza di 2000 passi al giorno, arrivando poi gradualmente ad un target di 7000/7500 passi al giorno.
Gli esercizi di rinforzo e di allungamento migliorano la forza e la flessibilità muscolari delle articolazioni e dei legamenti e aiutano a prevenire rigidità articolari e deformità.
Non meno importanti sono gli esercizi neuromotori o propriocettivi finalizzati a migliorare equilibrio, agilità e coordinazione, con conseguente riduzione del rischio di caduta.
La sequenza di esercizi proposta si basa su quanto raccomandato dalle linee guida.
Si tratta di esercizi semplici e generici, da eseguire a corpo libero, che prevedono attività di rinforzo, coordinazione e flessibilità.
Gli esercizi vanno eseguiti in modo lento e controllato, senza mai bloccare la respirazione. Tra un esercizio e il successivo osservare la pausa di un minuto.
Nel caso siano presenti condizioni particolari è sempre bene fare riferimento al proprio medico di medicina generale che, se lo riterrà opportuno, indirizzerà al medico fisiatra o al fisioterapista per un eventuale percorso individuale, personalizzato sulle esigenze e sulle problematiche specifiche.
TERAPIA TERMALE DELLE MALATTIE REUMATOLOGICHE
L’Italia è un Paese particolarmente ricco di risorse termali: sul suo territorio vi sono 380 Centri termali accreditati, distribuiti in 20 Regioni e in 170 Comuni. Le loro risorse vengono impiegate in diverse aree della Medicina: fanghi e bagni termali sono utilizzati nel trattamento delle malattie reumatologiche più frequenti e in generale di molte patologie dell’apparato locomotore.
Storia
L’utilizzo delle cure termali per alleviare merose forme di reumatismo risale agli albori della Medicina. Se già in epoca preromana l’utilizzo dell’acqua a scopo salutare e terapeutico era ampiamente diffuso, furono i Romani ad organizzare i bagni entro strutture architettoniche costruite secondo canoni ben codificati e le terme si diffusero quindi in Italia e nelle altre regioni dell’Impero. Le invasioni barbariche portarono alla distruzione di gran parte delle strutture termali, ma già nel Medioevo ebbe inizio la rinascita dei trattamenti termali, complice un crescente interesse per l’Idrologia medica che si consolidò nel Rinascimento e nei secoli successivi.
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, la Medicina Termale è una delle più antiche forme di terapia dell’Occidente ed in tal senso è da considerarsi una Medicina tradizionale.
Nel ventesimo secolo i rapidi progressi della Medicina hanno reso sempre più impellente la necessità di fornire la dimostrazione scientifica della efficacia terapeutica della fangoterapia e della balneoterapia. Per questo motivo negli ultimi decenni alcuni Centri di Reumatologia Italiani si sono molto dedicati allo studio delle cure termali, utilizzando la metodologia scientifica richiesta dalla Medicina basata sull’ evidenza (“Evidence based Medicine”). Sono stati condotti trials clinici sugli effetti favorevoli dei fanghi e dei bagni termali in gruppi di pazienti affetti da malattie reumatologiche molto frequenti nella popolazione: l’osteoartrosi, la fibromialgia ed alcune spondiloartriti sieronegative.
Meccanismi d’azione dei mezzi termali
Gli effetti curativi dei fanghi e dei bagni termali sono dovuti alle proprietà fisiche e chimiche dei mezzi impiegati.
La loro temperatura elevata esplica innanzitutto un effetto analgesico, determinando nell’organismo una reazione da stress termico, che si sostanzia nella liberazione in circolo di peptidi oppioidi (endorfine ed enkefaline) dotati di una spiccata azione antidolorifica. Il notevole effetto analgesico appare clinicamente ben evidente a partire dalla seconda settimana di cura termale e si mantiene per un periodo variabile da tre a cinque mesi, a seconda della risposta individuale del paziente. Ad esso contribuisce l’azione rilassante sulla muscolatura scheletrica, che contribuisce a risolvere le contratture muscolari molto frequenti nelle patologie dell’apparato locomotore. L’iperemia indotta dal calore esplica poi un effetto trofico sui tessuti articolari e periarticolari (legamenti, inserzioni tendinee), contribuendo anche alla rimozione di citochine infiammatorie.
Per quanto concerne le proprietà chimiche dei mezzi termali, studi sperimentali “in vitro” condotti su colture di condrociti umani e su frammenti di cartilagine hanno dimostrato che le acque solfuree riducono la liberazione di nitrossido, di metalloproteasi e di alcune interleukine, rallentando la condrolisi, processo degenerativo che sta alla base dell’osteoartrosi.
Le applicazioni termali esplicano effetti favorevoli anche sull’infiammazione cronica. Uno studio sperimentale ha dimostrato la riduzione del volume della zampa di ratto infiammata dopo l’iniezione dell’adiuvante di Freund, nonché dei livelli circolanti di alcune citochine pro-infiammatorie negli stessi ratti sottoposti ad applicazioni termali (fanghi e bagni). L’effetto antiinfiammatorio può essere spiegato con l’azione antiedemigena dovuta all’ipertonia del fango e con la rimozione di mediatori della flogosi a seguito della vasodilatazione indotta dal calore. Un miglioramento dell’infiammazione cronica articolare a distanza di due mesi da un ciclo di cura termale è stato dimostrato anche in un gruppo di pazienti affetti da artrite psoriasica, analizzando mediante una metodica radiologica molto sensibile – l’ecografia con mezzo di contrasto – le articolazioni metacarpo-falangee della mano.
Indicazioni alla fango-balneoterapia
La fango-balneoterapia viene applicata per cicli di cura, comprendenti usualmente 10-12 sedute quotidiane nell’arco di due settimane consecutive.
Gli effetti analgesico e miorilassante dei fanghi e dei bagni termali trovano la loro indicazione primaria nei reumatismi di tipo prevalentemente degenerativo (osteoartrosi e lombalgia cronica), nei quali il quadro clinico è dominato dal dolore da carico alle articolazioni o alla colonna vertebrale, accentuato dalle contratture muscolari. Numerosi studi controllati hanno dimostrato l’efficacia a breve e a lungo termine di un ciclo di fango-balneoterapia nelle localizzazioni più frequenti dell’osteoartrosi, le ginocchia e le mani; sono stati rilevati miglioramenti significativi del dolore, della mobilità articolare e di conseguenza delle capacità funzionali e della qualità della vita dei pazienti.
Recenti lavori scientifici hanno confermato l’efficacia della fangoterapia nel trattamento della lombalgia cronica, soprattutto se prescritta assieme all’esercizio fisico.
Nella fibromialgia, forma diffusa di reumatismo extra-articolare il cui quadro clinico è dominato dal dolore fibro-muscolare diffuso e dalle contratture muscolari, la cura termale è molto indicata perché l’elevata temperatura dei mezzi applicati interrompe il circolo vizioso dolore – contrattura muscolare -dolore; inoltre gli effetti neuro-endocrini della fangoterapia contribuiscono a correggere le alterazioni di alcuni mediatori della trasmissione del dolore che caratterizzano la fibromialgia. Numerosi trials controllati hanno dimostrato dopo un ciclo di balneoterapia un miglioramento clinico notevole e duraturo nei pazienti trattati, rispetto a quelli di controllo. L’idroterapia figura fra le terapie fisiche raccomandate dalle Linee Guida Europee sul trattamento della fibromialgia, pubblicate nel 2016.
Nei pazienti affetti da osteoartrosi e da fibromialgia i fanghi e i bagni termali possono essere prescritti in qualsiasi fase del decorso della malattia. In queste patologie reumatologiche i trattamenti termali mantengono tuttora un ruolo di rilevante importanza, accanto ai farmaci, nell’armamentario terapeutico. Inoltre la frequentazione degli stabilimenti termali permette ai pazienti di usufruire delle piscine termali, ambienti ottimali per le sedute di chinesiterapia e per i programmi di riabilitazione. L’immersione in acqua termale consente infatti un lavoro in scarico molto vantaggioso per le articolazioni e per la colonna vertebrale. Inoltre l’effetto miorilassante e la resistenza offerta dall’acqua termale ricca di sali minerali facilitano l’esecuzione di movimenti controllati contro resistenza e quindi il miglioramento funzionale: basti pensare a tale proposito al recupero post-operatorio dei pazienti artrosici operati di protesi d’anca o di ginocchio.
Ancora discussa è la prescrizione delle cure termali (fanghi e bagni) nelle malattie reumatologiche infiammatorie croniche. A tale proposito nell’artrite reumatoide la fango-balneoterapia non è indicata, in quanto solo pochi studi clinici ne hanno dimostrato un qualche beneficio. Diversamente nelle spondiloartriti sieronegative, malattie caratterizzate dal frequente coinvolgimento della colonna vertebrale e in generale da livelli di infiammazione meno intensi, l’azione analgesica, decontratturante ed antiinfiammatoria dei mezzi termali hanno effetti favorevoli sul quadro clinico, che si mantengono per alcuni mesi dopo la cura termale. Trials clinici condotti nell’artrite psoriasica, nella spondilite anchilosante e nelle spondiloartriti enteropatiche hanno dimostrato un miglioramento significativo dell’attività di malattia e della qualità della vita, che si mantiene per alcuni mesi dopo un ciclo di fango-balneoterapia. Va sottolineato che i pazienti reclutati per questi trials erano già in terapia con farmaci anti-reumatici tradizionali o, più di recente, “biologici” e che hanno ricavato dalla cura termale un ulteriore beneficio clinico e funzionale, che ha consentito loro di ridurre l’assunzione dei FANS. Rimane poi di rilevante importanza anche per i pazienti affetti da spondiloartriti la possibilità di utilizzare le piscine termali, usufruendo dei benefici della chinesiterapia in acqua.
Controindicazioni alla fango-balneoterapia
I fanghi ed i bagni termali sono controindicati nelle malattie reumatologiche caratterizzate da una flogosi acuta: la gotta, le artrite settiche, alcune forme intense di artrite “reattiva” innescate da infezioni genito-urinarie o intestinali. In generale sono controindicati anche nelle connettiviti e nelle vasculiti sistemiche, malattie autoimmuni caratterizzate in molti casi da una flogosi intensa e dal frequente coinvolgimento di organi interni.
Controindicazioni alla cura termale sono poi derivare dalle comorbilità del paziente. Queste comprendono innanzitutto le cardiopatie severe (scompenso cardiaco, angina instabile, infarto miocardico recente, aritmie a rischio elevato) e alcune patologie circolatorie (ipertensione arteriosa non controllata dalla terapia, ictus recente, trombosi arteriose o venose). Nei pazienti con vene varicose il fango non va applicato agli arti inferiori, per non peggiorare l’insufficienza venosa e per il rischio di tromboembolismo. Altre controindicazioni sono l’insufficienza renale acuta e cronica, le malattie a rischio emorragico (cirrosi epatica, ulcera peptica di recente sanguinamento), alcune endocrinopatie (ipertiroidismo, diabete mellito scompensato), l’epilessia non controllata dai farmaci, le neoplasie recenti. La fangoterapia non va praticata se il paziente è affetto da una malattia infettiva acuta intercorrente.
La visita preliminare di ammissione alla cura eseguita dal Medico dello Stabilimento Termale ha come scopo precipuo il controllo delle condizioni generali del paziente e la valutazione di eventuali comorbilità che possano controindicarla.
Considerazioni conclusive
Nonostante i notevoli progressi della terapia farmacologica negli ultimi anni, le cure termali mantengono tuttora un ruolo di rilevante importanza nell’armamentario terapeutico a disposizione per curare le più frequenti malattie reumatologiche.
L’osteoartrosi e la fibromialgia sono le patologie per le quali la fango-balneoterapia può essere erogata in regime di convenzione dal Sistema Sanitario Nazionale (in base al DPCM 12.01.2017 sull’aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza). Nell’osteoartrosi i fanghi ed i bagni termali esplicano un effetto benefico che si mantiene per un lungo tempo, consentendo di ridurre l’assunzione di farmaci analgesici e di FANS nei mesi successivi alla cura. Nella fibromialgia i trattamenti termali fanno parte dell’approccio multidisciplinare necessario per curare una malattia molto complessa e di difficile gestione.
Anche se non figurano fra le indicazioni del Ministero della Salute, le spondiloartriti traggono beneficio dalla fango-balneoterapia nelle fasi di malattia in cui l’infiammazione è ben controllata dalla terapia farmacologica.
Gli stabilimenti termali sono tutti dotati di piscine, ambienti ideali per le sedute di chinesiterapia e per i programmi di riabilitazione dei pazienti affetti da malattie reumatologiche e in generale dell’apparato locomotore.